有了医院信息平台，手术麻醉流程有何改变？

前言

福建中医药大学附属第二人民医院在信息化建设过程中上线了各类应用领域的专业信息化软件，为医院医疗业务的发展提供了强有力的信息化支撑。在信息化建设初期，医院的手术麻醉系统与HIS、EMR等系统之间以点对点的接口进行数据交互，相关字典未完全统一。部分手麻数据需要在不同系统和模块中重复输入，效率低，且难以保证准确性；手术申请、取消手术等流程的信息化不彻底，医护人员之间信息不对称，存在安全隐患。

流程和系统改造方案

基于医院信息平台，为实现手术麻醉系统与电子病历等系统的互联互通。遵循《电子病历基本数据集》《电子病历共享文档规范》《基于电子病历的医院信息平台技术规范》等标准，将围手术期数据全面统一标准，建立包含手术麻醉相关数据字典的信息资源库；遵循《医院信息平台交互规范》，采用SOAP 1.2通讯协议和HL7 V3数据交换标准构建手术麻醉交互服务，开展准确高效的数据传输和交换。保证了病房医师、护士及手术室、麻醉科之间的信息对称，保证了手术麻醉的安全。

系统架构 医院内各业务系统如HIS、EMR、LIS、PACS、RIS、HRP、手术麻醉系统、输血系统、体检系统等均通过医院信息平台进行信息交换和汇聚，消除了信息孤岛，实现了数据的共享与利用。同时通过数据治理，提高数据质量，保证系统内数据的一致性，见图1。

目前，信息平台的主要功能涵盖单点登录、患者主索引、应用交互服务、主数据管理、基础字典管理、医学术语管理、患者360视图以及临床数据接口等。其中，信息平台以《医院信息平台基本交互规范》为基础进行数据交换，并提供字典对照、良好的日志跟踪、集成管理与监控；通过患者360视图提供统一的患者临床信息展示以及药品医嘱、检查检验医嘱和手术医嘱等闭环信息。

临床业务所涉及的各类字典信息由信息平台统一维护，覆盖国标、卫标和院标。各系统厂商配合系统改造，提供字典下发WebService服务，并在信息平台上构建对下游分发路由，由信息平台在字典更新后主动调用各系统的字典下发服务，从而实现字典同步的功能。

电子病历系统与手术麻醉系统交互流程 围手术期开始时，首先由医师书写术前小结、术前讨论记录、手术同意书、各种知情告知书等文书，然后提交手术申请，该申请并不立即发送到手术麻醉系统，而需要等待医嘱执行完毕，保证病房医师和护士之间的信息对称和医疗安全。系统根据手术申请内容生成手术医嘱，医师提交该医嘱，护士核对执行后，手术申请信息发送至手术麻醉系统；手术麻醉系统可通过基于信息平台的患者360视图查询患者基础信息、检查检验信息和电子病历信息，手术室、麻醉科使用该系统进行手术排班、术前访视和麻醉方案的制定，签署麻醉同意书，进行麻醉记录和术后随访；其中产生的手术麻醉各项实施数据将传回电子病历系统，病房医师在填写病案首页、书写手术记录等文书时自动生成这些数据，避免了重复录入和数据不一致的问题，提升了手术麻醉全流程的效率和质量，见图2。

取消手术流程时医师在手术申请界面申请取消手术，该申请并不立即与手术麻醉系统交互，而需要电子病历系统判断相应的医嘱状态：①如果护士未执行手术医嘱，则自动撤销医嘱，取消手术申请；②如果护士已执行手术医嘱，且手麻系统未安排手术，电子病历系统自动生成一条取消手术的医嘱，由护士核对执行该医嘱后，手麻系统自动取消手术并弹窗提醒手术室、麻醉科；③如果护士已执行手术医嘱，且手麻系统已安排手术，电子病历系统提示医师操作申请取消手术，手术室在手麻系统中收到提醒，操作取消手术后，向医生和护士返回提示，并生成取消手术医嘱。

通过对业务交互流程的梳理和改造，保证了病房医师、护士、手术室、麻醉科之间对手术的执行、取消情况完全知晓及信息对称，保证了手术麻醉的安全。

标准化数据传输 根据《电子病历基本数据集》《电子病历共享文档规范》《基于电子病历的医院信息集成平台技术规范》等规范，医院信息平台提供医疗服务人员、医疗卫生机构（科室）、医疗卫生术语和字典的注册管理服务。平台对这些实体提供唯一的标识，针对各类实体形成各类注册库。平台在围手术期的应用中提供医嘱交互服务、手术申请单服务、手术排班服务。按照电子病历共享文档规范，产生一般手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录等。

电子病历系统、手麻系统与信息平台之间需要同步的医学术语和数据字典包括科室编码、员工编码、手术及操作编码（国家临床版3.0）、疾病分类与代码（国家临床版2.0）、CV06.00.227 手术操作部位代码、CV06.00.103 麻醉方法代码、CV05.10.024手术级别代码，见表1。因手术技术在不断发展中，临床科室需要用到一些标准字典中未纳入的手术名称，临床科室可提出申请由病案室审核后维护，并与标准字典表映射，因此，手术及操作编码及其名称可以在病历文书、手术申请、麻醉记录、病案首页等异构系统及模块之间准确地传输，既能满足临床工作需要，又能得到规范的手术操作编码，便于公立医院绩效考核、HQMS、DRGs等工作中抽取标准化的病案首页数据,。

标准化交互服务 根据交互流程，按术前、术中和术后3个类别构建标准化交互服务，包括手术申请服务、手术取消服务、手麻医嘱服务、手术记录服务、手术护理记录服务等。

电子病历系统、手术麻醉系统以及信息平台统一采用SOAP 1.2通讯协议，遵循医疗行业的HL7V3数据交换标准。系统间的交互规范参考医疗信息平台交互规范。其中，手麻医嘱服务基于医嘱接收和查询接口进行扩展，手术申请服务、手术取消服务基于申请单接收和查询接口进行扩展，手术记录服务、手术护理记录服务等参考了电子病历文档注册服务和病历文档上传服务。

在完成服务标准确定后，各交互服务的实现分别由电子病历系统以及手麻系统等业务系统改造实现，提供基于SOAP 1.2协议和HL7V3标准的接口。经过信息平台的标准满足度测试、业务一致性测试、场景完整性测试以及性能匹配性测试后上线，确保了服务标准化和规范化，并最大范围遵循了医院信息互联互通标准。

标准化闭环跟踪 针对手麻闭环管理中手术患者信息的全流程跟踪与核对需求，信息平台还通过基于数据库日志的结构化数据复制技术，实时将各业务系统数据库数据的增、删、改等变化同步到临床数据中心，并以临床数据中心为基础构建患者360视图。同时将患者360视图嵌入各个临床系统。医护人员在各自临床系统中通过患者360视图观察患者的体征、医嘱以及相关诊病信息，如检验检查报告，实现了整个临床治疗流程中各医疗节点对手术患者信息的跟踪与核实，包括手术部位核对、术前信息核对、术前访视、辅诊报告以及检查检验信息等；并实现了手术麻醉闭环流程的展示。

流程改造成效与难点

数据标准化提高手术麻醉安全性和协作效率 在构建医院信息平台、改造手术麻醉流程之前，电子病历系统和手麻系统未完全使用标准手术字典库，造成手术医嘱、手术申请、手术记录、麻醉记录、病案首页手术名称不统一，手术记录中的手术时间、手术名称、手术人员、麻醉人员等信息与麻醉记录存在不一致现象，存在医疗纠纷和医保稽核的风险。目前各项字典统一后，手术申请的相关信息自动生成到麻醉记录单，麻醉记录单的手术相关信息由麻醉师审核完成后，自动生成到手术记录及病案首页，减少了医师的重复工作量，提高了协作效率，确保了各医疗文书中信息一致，排除了安全隐患，同时标准化的数据有利于提取分析。

手术麻醉全流程规范化、可视化 系统改造前，手术医嘱、手术的申请、安排和取消未实现全流程信息化管理，导致急诊手术或取消手术须电话通知，患者信息在传递中易产生误差，且无法追溯。系统改造后，实现了全流程互联互通，保证了病房医师、护士、手术室、麻醉科之间信息全面共享，通过患者360集成视图查看手术麻醉闭环，见图3，便于全流程追溯，彻底解决医护人员需要通过不同系统多次查询才能全面掌握患者信息的问题，降低了人工沟通成本，减少了因信息不对称、沟通不及时造成的医疗差错。

建设难点与后续计划 该流程改造涉及多个医疗单元之间的协作，包括麻醉科、手术室、临床科室，除普通外科外，还涉及需要在手术室完成的消化内镜手术操作等，除择期手术外，还涉及急诊手术、急诊绿色通道患者等，医疗环节流程复杂，还需充分考虑各种情况。因此，需要医院内各科室和多个信息系统厂商的紧密配合，改造和实施期间医院应组织召开协调会，逐步确定适合院情的最佳方案。

为了确保各医疗节点手术患者全流程数据的实时性，医院信息部门还应组织平台厂商和各系统厂商开展方案研讨会，确认采用基于数据库日志实时传输的技术方案，并由信息平台的流式计算框架根据数据标准对数据进行清洗加工。

未来可利用无线射频识别技术，对手术医护人员、手术患者转运、手术器材、术中输血、手术标本等信息进行全面的自动采集，接入医院信息平台，实现手术麻醉全流程闭环管理。

结语

福建中医药大学附属第二人民医院基于医院信息平台建设，改造和规范了手术麻醉流程，确保了手术麻醉信息的准确性，提高了手术麻醉安全性，提升了病房医师、护士、手术室、麻醉科的协作效率，体现了“以患者为中心”的理念。医院将基于医院信息平台、医院信息互联互通标准、电子病历系统应用水平分级评价标准，完善其他多项业务流程闭环管理，进一步推进医院数据资源标准化，为临床决策支持、大数据应用打下坚实基础，为智慧医院建设提供有力的数据支撑。

【引用本文：邱声 朱敏 张海荣 林仪明.福建中医药大学附属第二人民医院[J]. 中国数字医学,2022,17(1)78-83.】