盘点丨2021年心衰领域“捷报频传”，EHJ盘点年度进展

过去的一年，尽管全世界仍然处于新冠疫情的笼罩之下，但医者从未停止进步和探索。2021年，心力衰竭（心衰）领域发生了很多大事件，《欧洲心脏杂志》（EHJ）进行了详细的盘点，一起来回顾下心衰领域2021年度大事件吧~

☛发布心力衰竭通用定义和分类：心衰是一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏异常引起，并存在利钠肽水平升高或心源性充血的客观证据。

☛指南推荐将射血分数降低的心衰（HFrEF）作为SGLT-2抑制剂达格列净和恩格列净的Ⅰ类适应证。

☛沙库巴曲/缬沙坦、SGLT-2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂、羧基麦芽糖铁、可溶性鸟苷酸环化酶激活剂和心肌肌球蛋白激活剂等心衰药物“捷报频传”。

心衰的定义和分类

2021年2月，由美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、日本心力衰竭学会（JHFS）共同发布《心力衰竭的通用定义和分类》，提出了心衰的通用定义以及新的分期和分类标准。

心衰定义为一种临床综合征，其症状和/或体征由心脏异常引起，并存在利钠肽水平升高或心源性充血的客观证据。

心衰分为4期：

•A期（心衰风险期）：患者有心衰风险但目前或既往无心衰症状或体征，且没有心脏结构变化或生物标志物升高的证据。

•B期（心衰前期）：患者目前或既往无心衰症状或体征，但存在结构性心脏病、心功能异常或利钠肽水平升高的证据。

•C期（心衰期）：患者有心衰症状或体征。

•D期（心衰晚期）：患者有严重的心衰症状和/或体征。

心衰的类别分为以下4类：

•射血分数降低的心衰（HFrEF）：左室射血分数（LVEF）≤40%；

•射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF 41%~49%；

•射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF>50%；

•射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，第二次测量时较基线升高≥10%，且LVEF>40%。

心衰的诊断和风险分层

对于HFrEF，主要诊断标准仍然是LVEF≤40%，但HFmrEF和HFpEF的诊断标准仍然存在很多争议。2019年HFA共识声明制定了新的心衰诊断标准，纳入了超声参数、利钠肽，如果无法做出明确诊断，则可借助负荷试验和/或有创血流动力学检查进行辅助评估。

2021年ESC急慢性心衰诊断和治疗指南（下文简称2021 ESC指南）建议使用一系列的体征和症状，并辅以影像学和生物标志物检查。影像学主要是超声心动图和CMR，利钠肽和高敏肌钙蛋白是首选的生物标志物。

传统诊断方法在复杂多因素疾病的诊断中存在较多不足，机器学习和人工智能的优势逐渐体现，尤其是对心衰的诊断。

心衰药物治疗进展

2021 ESC指南建议HFrEF患者联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT-2抑制剂进行药物治疗（Ⅰ类推荐）。指南推荐ARNI为一线治疗，可以替代ACEI。

1.ACEI

虽然ACEI是预防和治疗心衰的标准，但其对杜氏肌营养不良患者心衰预防和治疗的效果尚不清楚。法国一项大型注册研究显示，无左室功能障碍的杜氏肌营养不良患者使用ACEI进行预防性治疗，能够防止心衰，并提高患者的生存期。

2.ARNI

2021年，发表于《欧洲心力衰竭杂志》的一项针对PARADIGM-HF研究的再分析探讨了使用ARNI对HFrEF患者应用β受体阻滞剂和MRA的影响。结果显示，启动沙库巴曲/缬沙坦，即使滴定至目标剂量，也不会导致其他指南推荐药物的停用或减量，患者MRA的停用率较低。

2021年美国心血管病学会（ACC 2021）上公布的PARADISE-MI研究显示，与雷米普利相比，沙库巴曲/缬沙坦并未显著降低LVEF≤40%和/或急性心肌梗死后肺充血患者的心血管死亡率、心衰住院或需要治疗的门诊心衰发生率。

但2021 ESC指南将HFrEF患者使用沙库巴曲/缬沙坦替代ACEI作为Ⅰ类推荐，未接受过ACEI的HFrEF患者中开始使用沙库巴曲/缬沙坦作为IIb类推荐。

3.SGLT-2抑制剂

近几年，SGLT-2抑制剂在心脏和肾脏疾病治疗领域迅速崛起。在2型糖尿病患者相关研究中，SGLT-2抑制剂对整体心血管终点有获益，但对减少心衰发生率具有压倒性优势。

随着心衰治疗理念的进步，除了对硬终点的显著影响外，人们越来越认识到功能状态和症状对HFrEF患者的重要性。DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究中，SGLT-2抑制剂对心衰患者的功能状态和症状都有改善。此外，一系列亚组分析显示，SGLT-2抑制剂与常见的心衰药物（如MRA）没有相互作用，最重要的是，与沙库巴曲/缬沙坦也没有相互作用。

与HFrEF不同，SGLT-2抑制剂在HFpEF中的疗效仍有待证实。然而，在ESC 2021期间发布的EMPEROR-Preserved研究表明，在近6000例HFpEF患者中，恩格列净降低了患者心血管死亡和心衰住院的主要复合终点（如下图所示）。

EMPEROR-Preserved研究为数百万没有循证治疗的HFpEF患者提供了希望

对于急性心衰和急性失代偿性心衰患者，SOLOIST研究纳入1244例2型糖尿病合并心衰恶化的患者，接受SGLT-1和SGLT-2双重抑制剂索格列净治疗，结果显示，患者心血管死亡、心衰住院和心衰急诊就诊的总人数显著降低。

对于肾脏疾病患者，SCORED研究显示，相比于安慰剂，索格列净能显著降低糖尿病合并慢性肾病患者的心血管死亡和心衰事件风险（HR 0.74，95%CI 0.63~0.88，P=0.001）。

4.盐皮质激素受体拮抗剂

盐皮质激素受体拮抗剂是HFrEF的一线疗法，也可考虑用于HFmrEF。

在FIDELIO-DKD研究中，无论基线心衰状态如何，finerenone都能改善慢性肾病合并2型糖尿病患者的心血管和肾脏结局；在FIGARO-DKD研究中，finerenone降低了心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心衰住院的主要复合终点，其益处主要是心衰住院率的降低。

5.可溶性鸟苷酸环化酶激活剂 

在VICTORIA研究的亚组分析中，新型可溶性鸟苷酸环化酶激活剂vericiguat并未减少新发心房颤动的发生率。但是否发生心房颤动并不影响vericiguat对主要终点（至心血管死亡或首次心衰住院时间）或其单一组分的有益影响。同样，vericiguat的有益作用在整个肾功能范围内都是一致的。

6.心肌肌球蛋白激活剂

GALACTIC-HF研究的亚组分析显示，在HFrEF患者中，随着射血分数下降，肌球蛋白激活剂omecamtiv mecarbil降低心衰住院和心血管死亡的获益越大，射血分数≤ 22%组获益最大。

器械和药物治疗

1.心脏再同步化治疗

在心衰患者中，与单独的药物治疗相比，房室交界处消融和心脏再同步化治疗（CRT）降低了心房颤动和窄QRS死亡率以及心衰住院率，这种有益效果在LVEF≤35%和 LVEF>35%的患者中相似。 关于在CRT中置入ICD是否能够减少死亡率仍有争议，尤其是在非缺血性心衰患者中。

2.经皮二尖瓣修复术

继发性二尖瓣反流且符合COAPT标准的患者，2021年ESC瓣膜性心脏病指南将经导管二尖瓣修复的推荐提升为ⅡA类。在房颤患者中，经皮二尖瓣修复术与较低的卒中风险相关。

3.置入式血流动力学监测仪

GUIDE-HF研究评估了基于血流动力学指导 NYHA II~IV级患者治疗对降低心衰住院和死亡率的影响。虽然整体结果呈阴性，但是当考虑到新冠肺炎时，既往有心衰住院或利钠肽升高史的NYHA II~III级患者的心衰住院率显著下降。

新冠肺炎与心衰

因新冠肺炎住院的患者中，2%的患者出现急性心衰并发症，10%的患者出现心肌损伤。入院时NT-proBNP水平升高与更高的死亡率相关，并且在重症新冠肺炎患者中心肌细胞特异性 microRNA上调，表明心脏受累。

新冠肺炎住院患者使用ACEI或ARB的安全性已经得到随机试验的证实。ACC 2021年会上公布的DARE-19研究显示，与安慰剂相比，达格列净未能显著降低新冠肺炎住院患者的器官衰竭、死亡风险及改善疾病进展和预后，但安全性和耐受性良好。

来源

Johann Bauersachs, Rudolf A. de Boer, JoAnn Lindenfeld, Biykem Bozkurt. The year in cardiovascular medicine 2021: heart failure and cardiomyopathies. European Heart Journal. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab887