电子病历中病案首页数据质量与动静态数据关联性如何？

病案首页数据正被高度利用，如卫生统计报表、医疗费用统筹支付、公立医院绩效考核、医院等级评审、单病种管理、病案质量监管等，其数据质量需被高度重视。

2012年1月1日始，新病案首页成为电子病历系统中结构化最全、标准利用最高的信息载体。根据2013—2019年的文献报道，病案首页数据质量仍存在很多问题，而且问题的比率居高不下。传统的病案首页数据质量“终末填写”管理模式，可能与嵌入标准应用的病案首页信息化设计模型存在裂隙。本研究从有数据质量问题的病案首页文献切入，基于病案首页信息化设计原理、模型，剖析病案首页数据质量问题根因，以期为病案首页数据质量管理提供参考对策。

1.资料与方法

1.1 资料来源 

采用文献回顾，在中国知网、维普、万方数据库中，采用题名字段检索2013—2019年病案首页缺陷情况的相关文献。检索式为：（病案首页AND问题）OR （病案首页AND数据质量）OR（病案首页AND数据AND问题）OR（病案首页AND质量AND分析）OR（病案首页AND缺陷AND 分析）。共检索到204篇相关文献。

1.2 

文献筛选与数据提取 对除住院医疗费用信息之外的病案首页信息缺陷，包括患者基本信息缺陷、诊疗信息缺陷（疾病诊断信息、手术与操作信息）、住院过程信息缺陷3大类共54个字段进行数据提取、筛选，26篇缺陷项目统计较全面的文献被纳入。提取54个小项目缺陷数据，进行缺陷频次的数据合并分析。

2.结果分析

2.1 基于693 548份病案首页计算的总缺陷率分析 

总缺陷率＝病案首页有缺陷份数/抽样份数×100。26篇文献中，对其中19篇进行了总缺陷率统计。这19篇文献中的病案首页总缺陷率差别很大，总缺陷率最大值92.50%，最小值3.40%，根据这19篇文献共691 226份病案首页缺陷份数计算的平均缺陷率为37.20%。总缺陷率均值为42.67％，中位数为40.12％。

2.2 病案首页具体项目缺陷情况 

统计口径：26篇文献共3 092 650份病案首页，信息分为3大类，包括患者基本信息、诊疗信息、住院过程信息，取病案首页54个小项目计算缺陷频次构成比。统计结果：诊疗信息缺陷60.86%，患者基本信息缺陷36.01%，住院过程信息缺陷3.13%。

2.3 病案首页静态数据缺陷情况 

54个小项目按病案首页信息化设计原理及数据源取值分为系统自动读取数据和静态数据摘取2大类，构成比分析，系统自动读取信息缺陷占比37.09%，静态数据摘取缺陷占比62.91%，见表1。静态数据标准应用中，ICD码占比27.79%，病案首页标注字典占比63.55%，院内拟定字典占比8.66%。结果显示静态数据标准摘取缺陷是病案首页数据缺陷的主要因素。

3.讨论

3.1 病案首页动态数据与静态数据的关联性 

病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼在特定的表格中，形成的病历数据摘要，此数据摘要内容即是动态数据。

医院在用的电子病案首页信息化设计模型是全结构化、全标准化产品，摒弃了传统的人工自由填写，只有系统自动读取、医生主动选择/调用2种状态，系统自动读取数据如患者基本信息、部分住院过程信息1（入出院科室、入出院时间、住院天数）；选择或调用数据（静态数据摘取）如诊疗信息、部分住院过程信息2（入院途径、离院方式、病案质量、三级医师签名、质控医生/质控护士），其标准字典包括国家颁布的ICD码、国家新病案首页标注的字典选项、院内拟定字典等。

3.2 病案首页数据质量与动、静态数据的关联性 

静态数据是病案首页动态数据生成之母，有“DNA”遗传因子功能。那些谓之静态数据且被医生主动选择与调用的标准字典对病案首页动态数据生成具有参数与控制功效，它是病案首页数据质量的关键要素。静态数据的优劣决定病案首页动态数据的优劣，不合格的静态数据影响病案首页数据质量，导致病案首页的数据不可信及不可再利用。

3.3 病案首页数据质量的根因分析 

根据文献及数据分析，结合在医院信息部门与临床部门跨专业工作经历，病案首页数据问题根因分析如下：一是管理对像偏倚，多数医院对病案首页数据质量执行终末临床人员（静态数据应用者）处罚管理 ，而没有对影响数据质量的职能管理者（静态数据建设者）及其 “产品”静态数据进行监测管理。二是标准应用虎头蛇尾，重静态数据上线轻静态数据动态维护，导致临床医生遇到没有对应的疾病诊断与手术名称按“相似性”在字典库中选取。三是科室协同不畅，职能科室之间、职能与临床科室之间协同机制不全。四是临床培训不足，对病案首页字段、字典、数字符号理解不准，如病案首页‘入院病情’选择常与病历不符合。五是智能辅助乏力，如病案首页数据没有与医嘱、入院记录、病程、入出院诊断、检查检验等电子病历系统信息相互关联，实现智能判断、智能提示。

4.对策

加强病案首页数据质量应重视静态数据源头管理，对静态数据建设者与静态数据应用者实行并轨管理。静态数据建设的管理重在职能部门，包括医务、质控、护理、病案、医保、财务、药品、器械、信息等科室。加强对静态数据的环节管控，如国家与省级标准库的选择、医院标准的拟定、标准的校验、标准的初装、标准的动态维护、标准应用的培训、标准应用的反馈、标准应用的协同等。静态数据应用的管理在临床业务科室，重点是培训，如标准内容的培训、病案首页标准选择或调用原则的培训。

提升病案首页数据质量应双管齐下，抓临床科室正确应用静态数据前，首先应抓静态数据“生产”源头管理，即职能部门对静态数据的共建管理，使临床医生有正确的静态数据可用，并能借助智能化手段正确选择静态数据，以确保病案首页数据质量达到国家监管要求。

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