中国结构周 2021｜周达新：TAVR术中球囊扩张的选择

球囊扩张在TAVR术中犹如一把“双刃剑”，一方面可以改善患者血流动力学，一方面也可能导致严重的手术相关并发症；因此，如何操作才能在保证患者安全的情况下，通过球囊扩张改善患者血流动力学，是术者需要谨慎把握的关键问题之一。2021年10月12日，在中国结构周2021 TAVR频道中，复旦大学附属中山医院周达新教授结合示范病例，就球囊扩张的选择及操作技巧与在场广大医师进行了分享。

球囊预扩张的操作要点

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众所周知，球囊预扩张在TAVR术中优势与劣势并存，一方面可以使输送系统跨瓣更为容易，且跨瓣后不会堵塞瓣口，改善患者血流动力学；另一方面也可能导致瓣环撕裂、脑卒中、传导阻滞等相关并发症的发生。

因此在行球囊扩张前，需完善准备过程。保证患者在全麻或局麻镇静下进行手术操作，经左侧股静脉放置临时起搏器导管于右心室心尖部，用于术中快速起搏；经左侧股动脉鞘管放置猪尾导管至主动脉根部，供术中造影用，也可以用于测量主动脉内压力；并穿刺右股动脉，置入动脉鞘。

扩张过程中，应使用塑形后的加硬导丝作为支撑导丝，经加硬导丝送入扩张球囊（NuMED、CRYSTAL或微创球囊）进行球囊扩张，球囊Marker点的中点应在瓣环平面水平。扩张前需观察患者血压情况，若患者血压过低，即收缩压＜120 mmHg，平均压＜75 mmHg时，则不能进行起搏，应先应用缩血管药物升高患者血压。在行球囊扩张的同时需快速右心室起搏160-220次/分，以减少搏出量及心排量，减少球囊受到的冲击力，避免球囊滑动，使球囊扩张更易于进行。起搏时间应小于15秒，起搏数秒后，当收缩压＜60 mmHg，脉压＜20 mmHg时，开始快速充分地扩张球囊、快速抽瘪球囊，并及时进行造影，观察球囊腰征、位置与形态，以此判断选择瓣膜的大小，随后停止起搏。这一系列过程，要求主术者（负责握住球囊导管、调整导管位置、喊口令）、高压注射器操纵者、临时起搏器操纵者之间互相协调、密切配合，一旦配合失误或错过球囊充气、抽气时机，将会导致球囊弹出引发严重并发症。

中国TAVR术中球囊预扩张的理论创新

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随着临床应用经验的不断积累，中国TAVR术中球囊预扩张理论同样有所创新，王建安教授团队提出系列球囊扩张策略（sequential balloon sizing），即评估患者瓣上结构选择相应的瓣膜。葛均波院士、周达新教授团队提出小球囊扩张策略：建议采用18-22 mm球囊进行预扩，大瓣环者可选用22 mm球囊，不仅可以降低并发症的发生率，同时由于瓣口较小，瓣膜释放更稳定，球囊跳动也不会过于剧烈，最重要的一点是不易导致反流急剧增加，避免诱发心血管崩溃。相关研究也表明（图1），使用20 mm以上球囊与20 mm球囊，跨瓣压差改善类似（P=0.023）。

图1. 小球囊组与常规球囊组跨瓣压差改善效果对比

球囊后扩的操作要点

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球囊后扩可以扩展支架及瓣环，降低压差，延长瓣膜寿命，降低瓣周漏的发生率，但同样会导致包括瓣环撕裂、冠脉堵塞、循环崩溃等并发症，操作不当还会导致瓣膜移位。其操作要点与球囊预扩类似，要求必须在右心室超速起搏下进行扩张，选择球囊时勿选择过大的球囊，球囊后扩过程需做到见好就收，无需追求完美，行无谓的扩张。

循环崩溃是球囊扩张引发的严重并发症之一，患者往往表现为血压下降、心率降低并逐步演变为心脏停搏。因此一旦出现此类情况，需立刻进行处理：若此时患者未进行球囊扩张，应一边行心外按压，一边行球囊扩张，快速扩开瓣膜；若已进行球囊扩张，应边按压边快速释放瓣膜，以减轻心脏负担，随后再进行心肺复苏，因为如果主动脉瓣狭窄不解除，心外按压则无法促进血液循环。

此外，通过一些技巧可有效预防循环崩溃发生：

使用小球囊逐渐扩张，避免引起严重反流；

减少堵住瓣口的时间，必要时回撤导管；

预先解决冠脉问题；

球囊扩张堵瓣口前，患者血压不能太低。

PBAV研究进展

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经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）是钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）可选择的治疗手段，但既往研究证据来源于上世纪80-90年代，目前国内也缺少相关研究证据。因此，周达新教授团队通过研究观察PBAV对CAS的短期疗效，并对初步经验进行了总结。

研究共入选11例患者，平均年龄79.2±4.7岁，STS评分10.2±10.9分，其中二叶式主动脉瓣5例，三叶式主动脉瓣6例，7例使用最大直径为18 mm的球囊，2例为16 mm球囊，2例为14 mm球囊，所有受试者均成功完成手术。围手术期间除1例术中出现一过性左束支传导阻滞、1例术后出现低血压反应，未出现其他并发症。3个月随访时，仅1例患者于术后2月死于终末期心衰，其余患者均存活且未发现心血管事件（图2）。该研究结果也表明，使用8F、最大内径为18 mm的球囊行PBAV术具有很高的安全性，并可取得即刻和短期的血流动力学及症状的中度改善，但中远期效果仍有待进一步研究。

图2. 受试者出院前结果

总  结

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球囊扩张在TAVR术中的应用具有重要意义，但优势与风险并存，术者必须掌握相关球囊扩张技巧，避免患者术中出现瓣环撕裂、传导阻滞、甚至循环崩溃等严重后果。PBAV术临床应用的初步研究结果已证实这一方式的安全性与有效性，但仍需各中心进一步探索其中远期疗效。相信未来，将有更多患者从球囊扩张与PBAV术中有所获益，改善患者生活状况。