2021 ESC心衰指南抢先看，开启“四联标准治疗”新时代

心力衰竭（心衰）一直是临床管理的重点和难点。随着对心衰发病机制的深入研究和药物学的进步，心衰药物治疗取得了重要突破，心衰治疗理念也日益更新。近数十年来，治疗策略从“强心利尿扩血管”、到以β受体阻滞剂与ACEI为基础的神经激素抑制疗法、再到醛固酮拮抗剂加入后的“金三角”，又到钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂和改善心肌细胞内代谢的维利西呱，可谓一路高歌，射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的临床预后不断得到改善。

心衰治疗迈入了新的时代，但如何更好地将新药与经典药物肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂、β受体阻滞剂的主流治疗方案相结合，很多医生仍然十分困惑。

为更好地指导临床实践，ESC心衰指南（2021版）的作者近期预发布了指南对心衰治疗的最新建议。该指南全文将在8月27日召开的2021 ESC年会上同步发表。

HFrEF：SGLT-2抑制剂成为一线治疗药物

对于HFrEF，新指南定义为左室射血分数（LVEF）≤40%，即包括了40%；LVEF 41~49%定义为射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）；对于射血分数保留的心衰（HFpEF ）定义为LVEF≥50%，且伴有与左室舒张功能不全或左室充盈压升高（包括利钠肽水平升高）相关的结构或功能异常。

除了RAS抑制剂、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）这些常用治疗药物外，新指南正式推荐SGLT-2抑制剂为HFrEF患者一线治疗药物。

不同类别的药物应用顺序如何？指南给出了2条原则，首先要考虑患者的特殊情况，如患者血压水平、肾功能情况。其次，在尽可能短的时间内给予患者所有四种药物。

指南作者之一、新德里Vijay Chopra教授指出，四种药物的应用顺序并不重要，重要的是在发病之初的4~6周内，所有四种药物均要使用，初始时可以是小剂量，然后逐渐增加剂量。

其他药物可以个体化实施，比如充血患者使用袢利尿剂，缺铁患者补充铁剂，以及根据患者是否合并房颤或冠状动脉疾病等合理使用其他药物。

其他药物推荐建议包括：伊伐布雷定适用于静息心率增快、β受体阻滞剂存在禁忌的窦性心律患者；维利西呱适用于NYHA II~IV级、LVEF<45%、BNP水平升高且对其他药物没有反应的慢性心衰患者。

HFpEF：几乎没有更新

多年来，HFpEF一直是心衰治疗领域的顽疾。相比于HFrEF药物进展的“高歌猛进”，HFpEF几乎处于无药可医的境界。此次新指南对HFpEF几乎没有任何更新。不过，即将公布的EMPEROR-Preserved研究或许会改变这一局面。

目前，指南强调筛查和治疗潜在的病因和合并症，并建议充血患者使用利尿剂缓解症状和体征。

HFmrEF：传统药物推荐等级升高

基于对CHARM项目和TOPCAT和PARAGON-HF等研究的审查，指南推荐HFmrEF患者使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和MRA，以及沙库巴曲缬沙坦改善预后（Ⅱb，C）。

合并其他疾病时的推荐建议

合并糖尿病：推荐使用SGLT-2抑制剂治疗心血管风险增加的2型糖尿病合并HFrEF 患者，以减少心衰住院、心血管死亡、主要心血管事件、终末期肾病风险。

合并缺铁：推荐所有心衰患者筛查贫血和铁缺乏情况；对于有症状的缺铁和LVEF≤45%的患者，推荐静脉补铁以改善症状和运动能力。对于近期住院、LVEF<50%的缺铁患者，应考虑使用补铁剂进行静脉补铁，以降低心衰住院风险。

合并肿瘤：对于心脏毒性风险增加的患者，建议在计划进行肿瘤治疗前进行心血管评估。肿瘤患者出现左室收缩功能障碍时，应考虑使用ACEI和β受体阻滞剂（优选卡维地洛）进行治疗。左室收缩功能障碍是指蒽环类化疗期间，LVEF下降≥10%降至<50%。

合并淀粉样变：对于患有遗传性或野生型TTR心脏淀粉样变、NYHAⅠ~Ⅱ级的心衰患者，建议使用氯苯唑酸治疗，以减少症状、心血管住院率和死亡率。

参考资料：

1. 1. Steve Stiles. HF Med Cornucopia at Center Stage in Upcoming ESC Guideline: Preview.  Medscape. Jul 27, 2021.

2. 2. 郭艺芳心前沿-慢性心衰药物选择：ARNI、BB、MRA与SGLT-2抑制剂孰先孰后？