城市医疗联合体可实现信息共享

2021年两会授权发布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》第四十四章《全面推进健康 中国建设》中明确指出，要加强公立医院建设，加快优质医疗资源 扩容和区域均衡布局，建设国家医 学中心和区域医疗中心。加强基层 医疗卫生队伍建设，以城市社区和农村基层、边境口岸城市、县级医院为重点，完善城乡医疗服务网 络，加快建设分级诊疗体系，积极发展医疗联合体（以下简称“医联体”）。加强预防、治疗、护理、 康复有机衔接。在此指引下，医联体将迎来快速发展时期。在优质医疗资源扩容，建设国家、区域医疗中心的前提下，如何建设合适的信息系统，使城市医联体内信息得以共享，资源得以整合，成了当务之急。本文以瑞金医院建设的医联体为例，为医联体建设中信息共享的实现提供方案，为医联体信息化建设提供实现基础。

1.医疗联合体背景与现状

1.1 背景  资源整合，合作发展是一种国际趋势。20世纪80年代，美国管理学家罗杰•尼杰尔（R.NigeI）和数据设备公司总裁简•霍普兰德（J.Hepland）提出了“战略联盟” 的概念，企业开始由相互对抗转向 合作共赢，进而实现优势资源的 互补，共同为企业创造价值和利 润。这种整合的趋势发展到卫生领域，就表现为如今的一种国际趋 势，即：健康整合服务（Integrated Health Care）。

上海作为我国经济最发达的地区之一，医疗资源相对丰富。同时上海也是我国医联体改革试点的主要城市之一，其医联体发展类型多样，覆盖区域广泛，影响力巨大。2010年，上海市卫生局、发改委等5部门联合下发《关于本市区域医疗联合体试点工作的指导意见》，鼓励各区探索建立公立医院与基层卫生机构间紧密的分工协作机制。2011年“瑞金一卢湾”区域医联体成立，是上海市最早成立的城市医联体，由一家三级医院、两家二级医院和四家社区卫生服务中心组 成。迄今为止，瑞金医院牵头的医联体已扩展为上海卢湾、上海东南、上海古北、无锡、舟山、太仓、奉贤7个分院，以及总部、远洋、质子和北部四个院区。从地理位置上看，这些院区或分院分布在上海的黄浦、徐汇、长宁、嘉定、 奉贤5个市辖行政区，以及江苏、 浙江两省。院区及分院主要位于长三角区域，最远车程5小时，最近距离仅1公里。瑞金医院是上海市最早开展医联体探索的医院之一，“瑞金一卢湾”医联体至今一直在深度合作和不断建设。

 1.2 医联体功能及信息化现状  统计2018年至2020年瑞金医院总部院区门诊就诊人次和住院出院人次，其中门诊外地患者占比为39%，住院外地患者占比为56%。完善医联体，整合医疗资源，外地患者可以在本地享受优质医疗资源。

目前，医联体下属医疗机构之间的联系千丝万缕，既有紧密的医疗合作，如龙头医院医疗专家直接在医联体内医疗机构出诊，担任病区主任，每周查房并开展手术等；也有教学和科研的合作，如龙头医院医疗专家带领医联体内的医疗团队，开展临床教学和科研项目的合作申请和研究。在医疗联合体内，这些业务的合作都离不开信息化， 集团发展对信息系统建设和信息共享提出了更高的要求。

医联体下属医疗机构的信息化建设年代不一，由于各省市医保的管控需求、卫生健康委的管理要求各不相同，因此各医疗机构尚未建设统一的信息系统。每个医疗机构有独立的信息系统和独立的数据结构，互相之间数据既不能共享，也不能整合。成立医联体之后，整合医联体内的信息系统，实现信息共享，刻不容缓。

2.城市医联体的信息化建设方案

为了更好地实现医联体内各家医疗机构信息互联互通，数据共享，需要根据各医疗机构的系统现 状，选择性价比高的共享方案。

同城医联体各医院间信息共享的建设优势在于城市基础网络环境好，各医疗机构之间可以直接租用裸光纤，保障通讯带宽，且费用不高。跨省市的医疗机构之间距离较远，医疗机构需要建设分布式架构系统，建议采用统一厂商的产品，数据库分别保存到各医疗机构内部，由各医疗机构保障数据每日同步即可。

信息资源共享是城市医联体建设顺利推进的重要支撑，是开展远程会诊、实现上下级医院间转诊、下沉优质资源等的重要前置条件。目前上海各医院间借助上海市医院信息统一平台实现了电子病历和居 民健康档案的信息共享。但跨省市的医疗机构不能使用上海市医院信息统一平台，导致医联体内信息化发展不均衡，造成共享效率和共享程度不能满足人民群众对城市医联体的需求。因此，要加大对信息化建设的资金投入，打造医联体信息平台，实现医联体内部医疗资源、信息、服务的互联互通，提升医疗协同服务效率。

2019年，国家卫生健康委、国家中医药局发布《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》， 决定开展城市医联体建设试点工作，要求各省级卫生健康行政部门和中医药主管部门按照要求，在设区的地市中遴选推荐，并公布《城市医疗联合体建设试点工作方案》。按照方案的要求，瑞金医院医联体信息化建设内容如下。

2.1 医联体信息平台建设内容

2.1.1 患者服务  城市医联体建设最主要目的是：合理利用医联体医疗资源优势，为患者提供更便捷高效的医疗服务；合理分流患者，为落实双向转诊提供更有利的保障；合理利用医联体内互联互通信息共享优势，为患者提供更全面的医疗信息查询服务。现在患者常常一种疾病多家医院就诊。患者希望能获得一站式更全面更优质的医疗服务。 因此，对城市医联体的建设来说，就需要为患者提供一站式服务：预约挂号、预约检查、预约体检、查询各种检查检验报告、互联网门诊等，这些都依赖于医联体内各家医疗机构自身的信息系统建设和互联互通实施情况。目前，瑞金医院在手机端使用微信小程序实现患者服务，实现效果如图1所示。

医联体统一提供的患者服务，需要对各家医院的患者信息做认证和归并。患者主索引建设是目前各家医疗联合体信息化建设必须第一完成的工作。

2.1.2 运营管理  医联体的管理由于区域距离的限制，更依赖于数据的汇总和分析。每个院区的门急诊人次、住院人次和手术人次，每日收入、支出和成本，院区的运行情况和水电煤的后勤保障，都是管理者日常关心的内容。作为信息化支持，医联体的综合运营中心为管理层提供最便捷的汇总和分析平台。以瑞金医院为例，通过在手机微信上运行的运营平台，可以实时了解各院区的各类数据，还提供同比环比，科室或病种排序数据，为后续整个医联体的运营预警管理中心提 供了前期的数据支持（图2）。

 2.1.3 医疗协同服务 在医联体内部建立跨医疗机构的协同服务平台，为各医疗机构的医护工作站和医疗管理部门提供以下基础服务：居民电子健康档案的调阅服务，患者诊疗信息调阅服务（检验检查报告调阅等），专家预约服务，检查预约服务，转诊服务，转检服务，近期同类诊疗（用药、检查）提醒服务，用药安全警示服务等。使医疗机构医护人员和管理人员可通过该平台获得患者在医联体内各医疗机构的诊疗信息，并为签约居民提供 跨医疗机构的协同服务绿色通道。

2.1.4 人财物管理  建立医联体统一的人力资源管理平台，为医联体下属医疗机构员工建立个人信息库和绩效信息库，记录其学历、职称、执业地点、继续教育、奖惩记录、业务工作量、科研成果等信息，为医疗人力资源有序流动、合理分布、有效考核提供支持。

在医联体内建立统一的跨医疗机构结算平台，尽可能为签约居民提供便捷、多样的结算服务。在财务部门指导下，结合跨院预约、跨院转诊、跨院检查等协同服务，实现患者的跨院缴费和医疗机构间转移支付。

配合医联体成立的统一药品、医疗设备、医用耗材采购和配送中心，建立医联体物流管理平台，支持下属医疗机构所需物资的统一申报、统一招投标、统一配送，以节约物流支出，降低物资采购成本。

 2.1.5 教育科研配套服务  配合医联体成立的临床检验中心、心电诊断中心和医学影像诊断中心，建立配套的信息管理平台，以提升检验检查质量，提高检验检查设备利用率。为临床检验中心实现各院检验电子申请单的网络流转，实现患者标本的全条码化管理，实现检验报告的网上传递。建立虚拟化医学影像诊断中心，在影像检查电子申请单和医学影像网络共享基础上，实现影像诊断医师的在线读片和会诊。

建立医联体网上教育平台，形成多媒体培训课件库和试题库的制作能力，提供在线学习、在线考勤、在线考核、在线阅卷，为快速 提升医院集团内医护人员业务能力提供支持。

2.2 医联体信息平台建设架构

2.2.1 业务系统架构  目前瑞金医院医联体核心院区采用中心化建设，四个院区使用同一套核心系统，如HIS、LIS、PACS等系统，再根据各院区情况，管理模式和流程不同的，建设各院区的特色医疗系统， 例如核医学信息系统、补液信息系统、消毒供应信息系统等。为了符合稳定和适用原则，其他院区采用分布式架构建设，各医院延用原有的信息系统，但数据中心合并，每 晚离线同步数据，在不影响生产库的基础上，为临床查阅和管理层分析提供基础数据。 

2.2.2 数据平台架构  建立医联体数据共享和交换平台，统一医联体内各医疗机构的数据编码标准，统一数据交换标准，统一患者标识。在医联体数据共享和交换平台的基础上，为医联体内医疗机构提供患者诊疗数据、电子健康档案数据、医疗机构运营数据，并提供信息整合、信息共享和信息交换服务。

建设医联体数据中心可以带来以下几方面的优势：数据中心的临床数据体量庞大，为临床科研带来更多可用的信息，尤其是一些原本数据量或样本量不多的单病种、罕见病，为学科建设和科研发展提供更多的数据支撑；统一的、融合的、实时的运营管理大数据，可以提升行政管理的成效，可为管理层提供更高维的管理视角，有利于医联体内各医疗机构的均衡发展和优质资源调配；为医联体内各医疗机构间互联互通提供了网络和数据基础，进而形成覆盖长三角的区域医疗一体化平台。

医联体数据中心可采用2种架构：分布式架构，分布式数据中心指在医联体内各医疗机构内单独建设数据中心，采用统一的数据模型和标准，将各医疗机构信息系统中同质异构数据通过数据清洗和转换，汇总到本医疗机构的数据中心。各医疗机构的数据中心逻辑架构统一，存储的数据为本医疗机构的医疗、科研、运营和管理等数 据，包括结构化、半结构化和非结构 化数据。通过建立医联体层面的前端 可视化展现平台，对各医疗机构的数 据中心进行调度和呈现，从而实现医联体数据中心的分布式管理。

分布式数据中心的可靠性较高，若一家医疗机构的数据节点或链路发生故障，其他医疗机构不受 影响。各医疗机构间进行相互备份，还可以实现数据中心的异地灾备和负载均衡。

集中式架构，集中式架构要求建立基于公有云的医联体数据中心，各医疗机构与医联体数据中心 之间采用专用链路，通过对各医疗机构信息系统数据的数据清洗和转换，将各医疗机构数据同步到医联体数据中心，对数据进行集中式存储管理。医联体的数据前端应用全部基于医联体数据中心建设和运营。集中式数据中心类似于上海医联中心模式，可提高数据访问性能，降低各医疗机构数据中心的建设和管理成本，但相较分布式架构，系统可靠性较差。

采用分布式架构更有利于医联体内各医疗机构信息系统的发展和性能扩展。各医疗机构先建立自身的数据中心，再将数据上传至医联体数据中心，由医联体数据中心进 行数据归并。

3.医联体方案实施的成果与不足之处

3.1 服务模式  城市医联体的服务模式还有待完善。现在双向转诊已开展多年，但三甲医院人满为患，医院集团的绿色通道难以开展。需要加强城市医联体内部组织管理，逐步建立协作制度，针对城市医疗服务碎片化等问题，以医院连续服务为主线、家庭医生签约服务为基础、医院集团为平台，设立主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，确保双向转诊通畅。

3.2 统筹资源  医联体建设是一个涉及众多环节的综合改革，因此其信息平台建设也受到管理体制、运营机制、业务模式、法律法规的影响，涉及医疗服务、临床诊疗、医疗保险、公共卫生、继续教育等领域，必须由各部门、各条线相互配合、协同推进。目前，医保配套政策相对滞后；人、财、物的统筹建设不完善，需要促进医疗资源共享共用，加快资源共享中心建设；探索以病种为抓手，从疾病的预防、治疗、康复、保健等为全周期的连续性服务。

3.3 因地制宜  医联体信息平台的建设必须充分依靠各医疗机构自身信息化项目，加快医联体信息平台的基础建设，建立宽带网络连接、运营管理信息系统、临床诊疗信息系统，避免重复建设。同时，应在建设中把握好注重实效原则，坚持选用适宜技术和适宜设备，坚持从实际出发，集中精力完成具有实效的项目，争取在短时间内为医联体改革提供必须的技术支撑。

综上所述，城市医联体经过一段 时间的发展，尚存在覆盖范围不广，不能满足人民群众对医联体提供优质医疗资源的要求。通过梳理服务模式，统筹资源，因地制宜发展医联体信息平台，将是支撑城市医联体快速健康发展的必要手段。