三进山城 直面三明医改的是与“非”

2021年3月23日，习近平总书记在福建省三明市视察沙县总医院时指出：“三明医改体现了人民至上，敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴”。3月25日，习近平总书记在听取福建省委、省政府工作汇报时再次强调：“三明医改取得了积极成效。2016年2月，我主持中央全面深化改革领导小组会议，专门听取了三明医改情况汇报，要求总结推广。”

5月27日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，第一条即是推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，并将三明市确定为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。由此可见，学习三明经验，持续深化医改的号角已经吹响。

三明医改可谓“十年磨一剑”，经历了治理乱象、破旧立新、回归公益三个阶段，现已迈入良性运行的轨道，实在精神可嘉、难能可贵。无论从战略，还是从战术战法层面上讲，三明医改都充满了大智慧，展示了三明党委政府的治理能力和治理水平，以及卫健人“敢为人先”的责任担当，改革举措重点突破，由表及里，抽丝剥茧，环环相扣，真正体现了改革的整体性、系统性、协同性，最终实现了由必然王国向自由王国的嬗变。

尽管，目前社会上对三明医改仍有一些非议和杂音，认为三明经验不可复制，甚至散布“三明医改失败论”。但那不过是既得利益者的无奈呻吟，当然也不乏一些伪专家对三明医改不懂装懂的品头论足。

日前，笔者“三进山城”，考察学习三明医改，在与当地同行交流时，我也不无诙谐地感慨道：三明因医改而全国闻名，许多人抱着“吃瓜”心态来到三明，抱怨看不懂。我告诉他们这不奇怪，看三明医改，第一次来一头雾水，第二次来一知半解，第三次来恍然大悟。所以说，三明三明，是一个你必须来“三”次才能看“明”白的地方。

那么，所谓“三明医改失败论”究竟是怎么回事，还要从患者、医院及医务人员和医保三方都“不满意”说起：

一是患者不满说。在政策措施上，一些地方的医改缺乏整体性、系统性和协同性，公立医院参与改革的动力不足、积极性不高。对取消药品加成、带量集采等政策，有些公立医院因无利可图而被动应付，态度消极，采购品种单一，更无心向群众和全社会宣传药品采购使用新政策的积极意义。

一些患者盲目迷信进口药品，对已通过一致性评价的国产仿制药质量疗效心存顾虑，存在一种根深蒂固的观念：“便宜没好货”。

举一个最现实、最具体的例子，高血压、高血脂等慢性病患者用药问题，在过往“以药补医”的体制机制下，公立医院多年形成了用药陋习：宁用昂贵药不用便宜药，宁用进口药不用国产药。这些陋习，被三明打出的破“以药养医”、“两票制”、取消药品加成、药品带量集采等一系列组合拳击破，一些过去只认洋药、“被宠坏了”的慢病患者的用药选择受到了限制，因此产生了对改革的抵触和不满。

前不久，笔者因身体不适入住了本地一家省级三甲医院。发现以前常规进口降压降脂药，如辉瑞的络活喜、立普妥，拜尔的拜新同，默沙东的科素亚等，已不见了踪影。取而代之的，是集采的、通过一致性评价的同类国产仿制药。这原本符合医改预期，无可厚非，但影响了一些老患者的用药习惯，加之医务人员不恰当、不耐心的解释，对患者的不满情绪起到了推波助澜的作用。

老习惯被改变，医患双方不能各取所“需”了，患者及家属因此对医改政策产生了误解。这些改革中发生的问题，必须而且只能通过改革加以解决。

二是医院及医务人员不满说。三明医改的成功经验告诉我们，公立医院追求规模扩张、粗放式发展、高收入增长的日子已走到了尽头，必须通过“三个转变”实现高质量发展。2006至2011年，三明市22家县级以上公立医院医药总收入年均增长19.40%，尽管较同期全国同级医院相比，三明的增幅并不算高，但仍旧造成当年三明市城镇职工医保透支2.08亿元。

“三个转变”的导向，要求公立医院在这场改革中，敢于刀刃向内、自我革命、减肥瘦身、练好内功，明确功能定位，推行分级诊疗，收入增长要与经济社会发展相适应。

但由于改革政策措施不配套、不同步，许多公立医院一时还转不过弯来，产生畏难甚至抵触情绪。据统计，三明市22家县级以上公立医院，医生人均年收入从改革前2011年的5.65万元增长到2020年的16.93万元，增长了三倍。但仍然有个别医务人员因灰色收入被切断、年薪制政策有待完善等原因心生怨言、甚至心存不满而离开了三明。

这种人就像当年毛泽东他老人家说的：“天要下雨，娘要嫁人，就由她去吧！”

这种人终究是极少数，根本不能代表三明广大医务工作者的主流。三明官方公开的资料披露，2012年至2020年的9年间，调出人员215人，但同期调入和招聘的卫生专业技术人数是调出人数的23倍，达到4906人，且人才综合素质大为提升，这种人走了，反倒使三明医疗卫生队伍更加纯洁。

三是医保方不满说。三明人常说：医药是基础，医保是关键，医疗是根本。时任国务院副总理刘延东曾说过，在医改这场复杂利益的博弈过程中，医保是撬动整个医改的最有力杠杆，是政府手中最能调动全局的“指挥棒”。医保改革的关键是支付方式改革，医保支付方式决定了医院和医务人员的服务行为。

囿于惯性思维和固化的利益藩篱，一直以来医保部门紧紧攥着医保基金“蛋糕”分配权不愿撒手。前不久，笔者曾去某县医改调研。在该县医共体管委会主要成员单位负责人座谈会上，县医保局一位负责同志在向调研组抱怨该县医保基金连年透支的同时，仍振振有词地说：“医保政策调整权力在州市，为我们一个医共体建设试点县作出政策调整，根本不可能。”

如此荒唐逻辑，现实中却并不少见。改革就是政策再调整、利益再分配的过程。回避矛盾，遇到问题绕着走，不敢动真碰硬，就别遑论改革。对公立医院来说，改革是一次自我革命。推进医保支付方式改革，对医保部门而言，又何尝不是如此！

美国著名经济学家、诺贝尔经济学奖得主弗里德曼提出过一个很有趣的“花钱办事模型”：花自己钱办自己事，肯定会用最节约的钱，办最有效益的事。花别人钱办自己事，也能把事情办好，但因花的不是自己钱，普遍会产生较大浪费或腐败。花自己钱办别人事，肯定是最节省的，但效果就不一定好。花别人钱办别人事，这是一种最糟糕的花钱办事形式。这个模型对今天我们的医保支付方式改革不无启发意义。现行的医保支付方式就像模型的第四种情形，花别人钱（医保和患者的）办别人事（治患者的病），花多少钱与己（医方）无关，甚至多多益善，其效果显然是“最糟糕的”。

那么，我们不妨换一种思路，从改革医保支付方式入手，用总额打包、DRG、单病种付费、人头付费、服务单元付费等组合式预付制付费方式，来取代按服务项目付费方式，把“花别人钱办别人事”变成“花自己钱（医保总额预算）办自己事（患者健康与否、花钱多少与医方利益直接相关）”，把“最糟糕”的情形转变为“最有效益的事”。

如此，不仅可以让医保部门从一些具体繁琐的报销结算审核等事务性工作中解脱出来，腾出更多的时间精力，加强对医疗机构的日常监管，而且可以从机制上根除医疗机构和医务人员大处方、滥检查等不规范的过度医疗行为。

可你动了他的“奶酪”，触动了一些人的利益，人家能满意吗？

为什么可以理直气壮地说三明医改是成功的。笔者将其经验总结为10个“真”（十大“真”经）。

一是党政一把手真重视、真担当、真信任；

二是以詹积富为代表的医改团队真用心、真作为、真碰硬；

三是医改措施“三医”真联动、“三保”真合一、“腾笼换鸟” 真智慧；

四是建立了维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，实现了公立医院回归公益性，医务人员回归看病角色，药品回归治病功能的“三个回归”，得到了患者、医院及医务人员、医保和党委政府“3+1”四方真满意。

三明医改用大量客观真实的数据，给全国人民交上了一份出色的、令人信服的满意答卷。

一是个人就医负担减轻，药品可及性提高，患者满意。2011至2020年，参保城镇职工、城乡居民住院病人次均费用实报比例分别从72.26%、46.25%提高到74.61%、70.53%，2020年三明市城镇职工个人自付部分从改革前的1818元下降到1664元，城乡居民个人自付部分从改革前的2192元下降到1712元；药品品种从1665个增加到2130个，职工医保和居民医保实现用药目录、诊疗目录、服务标准“三统一”。

二是从“医务人员收入、人才队伍建设、医疗技术水平、医院收入结构优化、医院可持续发展”等五个维度看，医疗机构和医务人员满意。 三明市医务人员工资总额从2011年3.82亿元增长到2020年15.57亿元，人均年收入从2011年4.22万元增长到2020年13.37万元，其中医生收入从5.65万元提高到16.93万元，最高年薪达59.8万元。

人才队伍规模数量和专业素质发生了巨变。2012（改革元年）至2020年，全市公立医院共招聘4906人。在调入和新录用人员中，博士3人，硕士175人，本科228人，大专2500人。调出人员215人，其中正高17人，副高65人，中级133人。

医疗技术水平明显提升。2011至2020年，新技术、新项目从51项增加到234项，增长了3.59倍，重点专科数从51个增加到90个，增幅76.47%，急危重症抢救成功率从91.98%提高到96.88%，三、四级手术例数从14116台提高到37089台，增长了2.63倍。

医院收入结构优化，为“腾笼换鸟”创造空间。2011年，三明市22家县以上公立医院的医疗服务性收入、药品耗材收入、检查检验收入占比分别为18.40%、60.08%、21.52%，到2020年变化为41.45%、32.51%、26.04%。2006至2011年医药总收入年均增长率为19.4%，2020年下降为6.57%。

医院可持续发展。2014年，改革后的第三年，22家公立医院首次转亏为盈，实现结余1.2亿元；2020年结余2.65亿元，累计结余11.41亿元。

政府卫生健康支出年均增长15.5%，较财政一般预算支出同期增幅高3.5个百分点，占财政一般预算支出的比重从2012年的8.5%提高到2020年的11.2%。

三是基金结余医保满意。医保基金由2010年的负1.43亿元，2011年的负2.08亿元，扭亏为盈，2019年累计结余7.14亿元。

当供（医院）、需（患者）、埋单（医保）三方都满意了，政府能不满意吗？答案一定是肯定的！

回顾三明医改的艰辛历程，从破除“以药补医”机制陋习入手，施行“两票制”斩断药商利益链条，药品耗材带量集采挤干药（耗）价水分，以及取消药品耗材加成、“腾笼换鸟”调收入结构、动态调价实现价值回归；组建医保局（中心）、C-DRG医保支付方式改革；实行全员目标薪酬制、年薪计算工分制；医防融合、信息化筑基、紧密型医共体建设整体推进；传承中医药理念，从“治已病”转变为“治未病”，从以治病为中心转变为以人民健康为中心；特别是“三医联动”、“三保合一”机制高效运行，三明市施行的许多举措，都已上升到国家政策层面。

三明医改成效很好地诠释了“三明医改人为什么能”，“三明医改路径为什么行”，“三明医改成效为什么好”这三大问题。

正逢中国共产党百年华诞之际，结合党史学习教育活动，不禁让人想起中国共产党早期创始人之一的李大钊先生“铁肩担道义，妙手著文章”的那句名言，面对百年未有之大变局，习近平总书记对全体党员领导干部提出“敢担当、善作为”的谆谆教诲，不正是对李大钊先生革命精神最好的继承吗！

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。

改革无止境，改革永远在路上……

（作者系原新疆卫生健康委员会巡视员  彭永）