刘健：心源性休克升压药物的选择——肾上腺素 VS 去甲肾上腺素

心源性休克（CS）是由于心脏各种原因导致心脏排出量减少，血压下降，重要脏器及组织灌注不足，引起全身循环功能障碍，从而出现缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的病理生理过程。CS的常见原因是急性心肌梗死，其他如恶性心律失常、心肌病以及各种心脏病的终末期亦可导致CS。

数据显示，CS约见于5%~15%心肌梗死患者，且CS的发病率和死亡率虽降低，但预后仍较差。CS患者病死率高、预后差，是心血管疾病治疗中的重点和难点。在2021年的东方心脏病学会议（OCC 2021）的心脏急症论坛上，来自北京大学人民医院的刘健教授以“CS升压药物的选择，肾上腺素 VS 去甲肾上腺素”为题，做了精彩的学术报告。

图1 刘健教授进行精彩学术报告

刘健教授介绍，CS分期存在明显的金字塔，对于开始期与典型期间通常需要使用正性肌力药物以恢复灌注。对于CS而言，终末器官血流灌注与血压相关，而低血压增加死亡风险，现有指南推荐使用血管活性药物（ⅡC），其中约90%患者使用血管收缩药物。同时，临床中最常使用的药物就是肾上腺素和去甲肾上腺素。

图2 CS金字塔5期划分

血管活性药物：去甲肾上腺素与肾上腺素

首先，刘健教授对去甲肾上腺素与肾上腺素的作用机制进行了概述。去甲肾上腺素是CS的一线治疗药物，作用于α1、β1受体，在升高血压的同时增加心脏指数，但不影响心率，临床上应小剂量起始应用，逐渐加量至平均动脉压（MAP）达65~70 mmHg。

而肾上腺素的作用特点在于，可作用于心房大量存在的β2受体，在升高血压的同时增加心脏指数，同时也增加心率和心肌耗氧；但其增加心肌纤维收缩力弱于去甲肾上腺素，消耗更多的能量，因此，在降低心脏效率大剂量使用时表现出负性肌力作用。另外，肾上腺素可引起肾上腺素能神经过度激活，类似急性的儿茶酚胺性心肌病。

SOAP- II研究与OptimaCC研究

SOAP-II研究比较了多巴胺与去甲肾上腺素在CS患者的疗效，结果显示，多巴胺治疗与较差的预后相关，并显著增加死亡率。研究纳入1679例休克患者，接受多巴胺或去甲肾上腺素作为一线血管收缩药物治疗。两组病死率无差异，但多巴胺组的不良反应如心律失常发生率显著增加（24.1% vs 12.4%，P<0.001）。此外，事后分析发现，对于CS的亚组患者，与多巴胺相比，去甲肾上腺素明显降低了病死率（P=0.03）。

另外，刘健教授详细介绍了OptimaCC研究，该研究目的在于比较肾上腺素VS去甲肾上腺素治疗继发于急性心肌梗死（AMI）的CS患者血流动力学有效性和安全性。OptimaCC研究是一项多中心、前瞻、双盲、随机研究。OptimaCC研究纳入标准为：（1）继发于AMI的CS且成功进行PCI；（2）未使用血管活性药物收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg，未使用正性肌力药物心脏指数<2.21 /min/m2；（3）肺动脉嵌压>15 mmHg或超声心动提示压力升高；（4）未使用正性肌力药物，超声心动射血分数<40%；（5）至少一种组织低灌注（皮肤花斑、少尿、乳酸升高、意识改变）的表现；（6）置入肺动脉导管。排除标准包括：（1）继发于其它病因的休克；（2）需立即进行体外生命支持（ECLS）；（3）年龄<18岁的患者；（4）心脏骤停并出现脑缺氧的早期体；（5）征脓毒性、中毒性和梗阻性心肌病；（6）无医疗保险的患者；（7）受法律保护的成年患者；（8）濒临死亡的患者。

图3 OptimaCC研究流程图

OptimaCC研究的主要有效性终点为心脏指数的改善。主要安全性终点为难治性CS的发生率、ICS伴超声心动提示的心脏功能障碍、乳酸水平升高、终末器官功能急剧恶化（如少尿、肝衰竭）、容量充足仍持续存在的低血压。

图4 患者基线特征

然而，OptimaCC研究比较了57例心肌梗死后CS患者应用肾上腺素或去甲肾上腺素的效果后，结果显示两组的血流动力学效果相似，但肾上腺素组顽固性休克的比例较高（27% vs 7%，P=0.008），因此研究提前结束。另外，肾上腺素组平均心率显著增快，去甲肾上腺素组无明显变化；两组患者每搏输出量指数和心脏做功指数的改善无显著差异；肾上腺素组患者乳酸酸中毒和心肌氧耗显著增加。

图5 肾上腺素组难治性休克的发生率显著升高

OptimaCC研究最终结果显示，SOFA评分及其组成部分在两组间无差异（P=0.44）心律失常的发生率在两组间无差异（41% vs 33%，P=0.56）。然而，刘健教授表示，Optima CC研究存在明显的局限性。首先，其入选率低（4年仅入选57例患者）；其次，肾上腺素引起难治性休克的不良反应可能不适用于其它病因的CS。

值得注意的是，刘健教授还分析了一项前瞻性研究，该研究入组了30例非急性缺血CS患者，心脏指数<2.2 L/min/m2，平均动脉压<60 mmHg，伴休克体征。患者随机分至去甲肾上腺素-多巴酚丁胺组和肾上腺素组。结果显示，两组患者心脏指数和平均动脉压的改善相似；肾上腺素组患者心率更快。同时，与基线相比，肾上腺素组乳酸水平升高，去甲肾上腺素组下降；另外，两组患者尿量均增加，去甲肾上腺素组尿量显著更多。

图6 非急性缺血CS的前瞻性研究

最后，刘健教授总结道，对于急性心梗合并心源性休克的患者，应使用血管收缩药物，肾上腺素在改善血流动力学方面与去甲肾上腺素相似，然而，肾上腺素可引起心率增快、代酸、难治性休克。因此，刘健教授建议，一般来说，强心药应该短期应用，首选去甲肾上腺素，还需根据患者的血流动力学和临床状态滴定。根据目前的资料，多巴酚丁胺和去甲肾上腺素是一线用药，而其他的药物仅用于特定人群。CS患者需要新的安全性好的药物，未来需要开展大样本高质量的研究。