高血压患者管理新方向：血压、心率“双管齐下”，专家这样建议…

近年来，高血压患者的心率管理问题逐渐受到重视。2016年欧洲高血压学会发表第2版《高血压伴心率增快患者管理的共识声明》，多次强调了高血压患者测量心率的重要性。2017年我国发表《高血压患者心率管理中国专家共识》，针对心率增快是否导致靶器官损害、如何界定心率增快等问题逐个进行讨论，提出了针对我国高血压患者心率管理的共识性建议。心率管理问题受到重视，是因为在不同人群中进行的诸多流行病学研究显示心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素。

由于心率增快的不利影响涉及到与高血压密切相关的多种内分泌、肾脏和神经内科疾病，故心率管理需要多学科临床医师的参与。2021年4月，由心内科、神经内科、内分泌科、肾内科、老年科、药学等多学科专家共同参与编写的《中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）》（以下简称“新共识”）重磅发布，新共识结合了多学科管理特色，更贴近我国临床实际，通过有效控制高血压患者的心血管疾病危险因素，降低患者终点事件发生风险，减轻患者经济负担，提高患者生活质量，最大程度提高临床疗效¹。

“心率加快”是高血压患者常见的临床表型

有学者汇总Tecmseh研究、Belgian研究及Harvest研究三项研究，探讨心率加快与舒张压的联系。Tecmseh研究、Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为心率加快组和心率正常组两组。分析结果显示，心率加快的患者较心率正常者，舒张压均显著升高，表明心率增快与高血压密切相关²。

同时，Harvest研究的另一项结果对1103例未接受治疗的1级高血压患者平均随访6.4年，发现其基线心率≥ 85次/min者发生持续性高血压的相对危险是心率＜ 85次/min者的2倍³。

图1: 心率加快者舒张压也较高

另外，在新共识中也有提及中国的大型临床研究（The Rural Chinese Cohort Study）。该队列研究对9969例正常血压的18岁以上成人平均随访6.01年，发现在基线静息心率较慢（≤72次/min）、中等（73-80次/min）和较快（≥81次/min）的女性中，高血压发生率分别为19.13%、19.83%和19.61%。校正混杂因素后，与心率较慢者相比，心率中等和较快者发生高血压的危险比分别为1.09（95%CI：0.95-1.24）和1.19（95%CI：1.04-1.36）⁴。

图2: The Rural Chinese Cohort Study结果显示，年龄和性别状态使静息心率每增加10次搏动/分钟与高血压风险的增加相关

“心率”是评价交感神经活性的重要指标

新共识提出，心率增快的原因可分为生理性、药物性、病理性及心血管疾病。对于静息心率增快的高血压患者，应注意排除上述可引起心率增快的原因后，再考虑是否对静息心率增快进行干预。目前大量基础和临床研究均证实心率增快与心血管事件相关。

另外，大量研究表明，交感神经过度激活是高血压发病的重要机制，而心率是评价交感神经活性的重要指标。与健康人相比，高血压患者整体及心脏去甲肾上腺素溢出量均显著增加，心脏去甲肾上腺素溢出量与心率快慢呈高度相关（r=0.82，P=9.3×10-5）⁵。Ferrieres J等对普通人群的抽样调查显示，与血压正常人群相比，未经治疗的高血压患者的静息心率更快，75-85次/分及≥85次/分者的校正OR分别达2.11和4.71。

图3: 对于患有原发性高血压的患者和正常血压的健康参与者（平均值，SEM）对照组，显示了仰卧位心率、心脏去甲肾上腺素溢出、肾脏去甲肾上腺素溢出、全身去甲肾上腺素溢出和肾上腺素分泌率

Syst-Eur、CIBIS-II、CASS及TNT等研究结果一致表明，心率是心血管预后的重要预测因子。其实，根据目前的研究结果，无法确定心率与血压之间是否为“互为因果关系”，也尚缺乏前瞻性以心率作为干预靶点对临床终点影响的药物试验，也缺乏高质量的前瞻性随机对照试验证实减慢心率本身即能带来显著的临床获益。但新共识认为，从流行病学角度来看，心率增快可视为一项独立的心血管危险因素。

高血压患者心率干预的切点和方法

欧洲高血压学会2006版《高血压伴心率增快患者管理共识》、欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会2018版高血压管理指南、印度2019版心率与高血压的专家共识、国际高血压学会2020版高血压实践指南，均建议将静息心率增快（＞80次/min）列为增加高血压患者心血管事件的独立危险因素之一，并要求在每次测量血压时同步记录心率。

综合多国指南与共识及目前的循证医学证据，新共识建议，我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率＞80次/分，高血压患者在静息状态下不同时间点的多次家庭自测心率均＞75次/分，也可视为心率增快。

此外，新共识对于高血压患者心率管理也提出了规范的诊疗流程：

图4: 高血压患者心率管理流程图（*家庭自测心率与心血管事件相关的研究较少，在心率管理中仅有辅助参考价值）

新共识贴合临床实际，提出8条临床建议

新共识是继2017年颁布的《高血压患者心率管理中国专家共识》的再次更新，共识牵头专家孙宁玲教授在公式发布会上介绍：“实际上，心率管理需要多学科医师参与，而本次发布的新共识更加贴近临床实际。”

共识执笔专家、上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授指出，3年来，心率检测技术、心率增快机制、心率增快的不利后果等方面均有较多新的研究发表，我国也有了自己的大样本研究，为此，在2017年版基础上，启动了共识更新。施教授主要介绍了本版共识的亮点，对高血压合并10种特殊疾病时的心率干预原则做了解读，给出了6种高血压相关疾病的心率管理推荐建议，并将全文重要内容凝练为提纲挈领、简单实用的8条临床建议，为临床实践提供翔实的参考，真正惠及患者。

针对高血压患者的心率管理，2021版专家共识主要提出以下临床建议：

（1）高血压患者首先强调控制血压达标，兼顾心率管理；

（2）所有高血压患者在血压测量的同时应测量诊室静息心率，测量前至少休息5 min，心脏听诊和脉搏触诊计数心率时的测量时间不应短于30 s，心房颤动患者的心脏听诊时间应持续至少1 min；

（3）在诊室静息心率＞80次/min时，建议患者进行家庭静息心率测量，以除外白大衣效应；

（4）我国高血压患者的心率干预切点定义为静息心率＞80次/min。对高血压合并冠心病、心力衰竭或主动脉夹层患者，应按照相应指南将心率控制至靶心率；

表1: 高血压相关疾病患者心率管理的推荐建议

（5）对于高血压伴静息心率增快的患者，应首先排查引起心率增快的基础疾病及其他因素，如存在，宜首先针对原发疾病和诱发因素进行治疗；

（6）高血压伴心率增快的患者应进行有效生活方式干预；

（7）对高血压伴静息心率增快者，尤其是合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动（伴心室率增快）的患者，可选择兼有降压和控制心率作用的药物，如β受体阻滞剂，不能耐受β受体阻滞剂者可用非二氢吡啶类CCB（HFrEF患者禁用）。应注意药物的不良反应和禁忌证；

（8）优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔缓释片），对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用β和α1受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛）。

参考资料：

1. 高血压心率管理多学科共识组. 中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）. 中国医学前沿杂志（电子版） 13, 38-48, doi:10.12037/yxqy.2021.04-07 (2021).

2. Palatini, P. et al. Relationship of tachycardia with high blood pressure and metabolic abnormalities: a study with mixture analysis in three populations. Hypertension 30, 1267-1273, doi:10.1161/01.hyp.30.5.1267 (1997).

3. Palatini, P. et al. Heart rate as a predictor of development of sustained hypertension in subjects screened for stage 1 hypertension: the HARVEST Study. J Hypertens 24, 1873-1880, doi:10.1097/01.hjh.0000242413.96277.5b (2006).

4. Zhao, Y. et al. Resting heart rate and its dynamic change and the risk of hypertension: The Rural Chinese Cohort Study. J Hum Hypertens34, 528-535, doi:10.1038/s41371-019-0259-y (2020).

5. Esler, M. et al. Evaluation of elevated heart rate as a sympathetic nervous system biomarker in essential hypertension. J Hypertens 38, 1488-1495, doi:10.1097/hjh.0000000000002407 (2020).