2021 BISC丨抗菌药物循证、真实世界研究与抗菌药物管理

目前我国抗菌药物的使用仍然存在着诸多问题，如何制定合理的个体化的抗感染治疗方案，应根据循证医学和循证药学证据、针对病况选用抗菌药物，从而达到科学、合理、经济用药。同时随着多重耐药菌感染形势日益严峻，抗菌药物科学化管理（AMS）也吸引了越来越多的关注，这不仅是临床工作的挑战，更是医院感染管理中的重点和难点。

中华医学会第一次全国细菌真菌感染学术会议4月9日下午的第六分会场围绕“抗菌药物循证与真实世界研究”和“AMS抗菌药物管理”两大主题进行了探讨。

抗菌药物循证与真实世界研究 会议主持

上半场主要由四位教授从循证和真实世界研究的角度做了精彩的主题报告，他们分别是来自北京大学第三医院的翟所迪教授、西安交通大学第一附属医院的董亚琳教授、空军军医大学的夏结来教授及复旦大学附属华山医院的张菁教授。

北京大学第三医院 翟所迪教授

翟所迪教授就抗菌药物的循证药学研究与实践进行了分享。治疗药物监测（TDM）可以优化万古霉素体内药物暴露，提高有效性、减少不良反应的发生，但是万古霉素个体化治疗方案的制定不仅需要参考TDM的结果，而且要考虑临床药师基于药代动力学的结果解读以及建议。近些年，万古霉素TDM的中国证据增加了很多，包括白血病患儿万古霉素治疗窗达标及其药动学特征的评价、万古霉素在接受连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗患者的初始给药剂量以及神经外科肾功能亢进对万古霉素治疗结局影响等研究。随着循证证据的增多，万古霉素治疗药物监测指南（2015年版）在去年的12月份进行了指南的更新（2020更新版）。2020更新版主要变化有：拓宽了需开展万古霉素TDM的人群范围；修订了万古霉素TDM的参数；增加复测TDM的必要性与时机；增加肾功能不全、儿童及新生儿等特殊患者的初始剂量推荐。但仅做好指南还是不够的，指南还应是连接证据和实践的桥梁。如何将指南嵌入医院管理信息系统（HIS）中，充分利用指南是最重要的。

西安交通大学第一附属医院 董亚琳教授

董亚琳教授分享了TDM技术在耐药菌感染治疗中的应用与局限。董亚琳教授主要从抗菌药物使用与细菌耐药现状、药代动力学（PK）/药效动力学（PD）和TDM降低耐药菌的产生以及PK/PD和TDM指导抗菌药物个体化方案三个方面作了报告，并回答了面对耐药菌感染严峻形势，药师能做些什么这一问题。董亚琳教授指出合理选择抗菌药物并根据抗菌药物的PK/PD理论协助临床制定治疗个体化治疗策略是药师工作的切入点。如何将PK/PD理论落地，开发一些抗菌药物个体化智能用药平台对于协助临床制定个体化治疗策略更为重要。针对耐药菌感染，多药联用或大剂量用药方案多以经验为主，还需高质量的循证医学证据和治疗规范。

空军军医大学 夏结来教授

夏结来教授展望了抗感染领域真实世界研究前景。真实世界研究（RWS）是指在真实世界环境中收集与患者有关的数据，并分析获得临床证据。夏结来教授从统计专家的角度，结合目前我国抗菌药物使用现状，讲解了如何通过真实世界研究给出合理使用抗菌药物的依据。RWS可以为流行病学调查、抗菌药物新适应症批准、治疗措施的效应分析以及治疗措施的有效性等方面提供临床证据。真实世界研究需要良好的研究设计，有很好的应用前景。

复旦大学附属华山医院 张菁教授

张菁教授讲述了根据真实世界证据外推儿童用药剂量的新探索。在儿童中开展临床试验难度远大于成人，儿童超说明书用药现象普遍。应用真实世界研究的方法获得可靠数据，可以为儿童新药研发、扩展儿童适应证、完善儿童用药剂量等提供证据支持。张菁教授主要从儿童真实世界临床研究必要性、真实世界证据的应用时机以及真实世界研究具体实例进行了报告。并着重介绍了团队针对万古霉素在儿童中应用的真实世界研究。该研究建立了万古霉素成人儿童统一群体药代动力学（PPK）模型，将不同年龄段患者人群的数据进行桥接，弥补了6-12岁年龄段儿童数据的不足，并且对中国儿童患者使用万古霉素治疗的不同年龄段的给药方案做了推荐。

国家卫健委合理用药专家委员会办公室副主任 刘晓琳教授

下半场主要围绕“AMS抗菌药物管理”这一主题展开了精彩地探讨。来自浙江大学医学院附属第一医院的肖永红教授、复旦大学附属华山医院的杨帆教授及广州中医药大学的邹冠炀教授各自分享了自己的观点。

浙江大学医学院附属第一医院 肖永红教授

肖永红教授分享了当下新冠防控对AMS的启示。首先介绍了目前COVID-19全球的现状及防控最新进展和全球细菌耐药严峻形势，特别比较了COVID-19和抗微生物药物耐药性（AMR)之间在防、控、治以及诊断各方面的异同，并指出我国对AMR的管理可以借鉴我国防控COVID-19经验，将会取得更大的成效。AMS管理要有团队、要有行动，可以借鉴国内外AMS管理成功的策略，并且强调在AMS管理中不仅要有政策，还要注重团队中人才队伍的建设。

复旦大学附属华山医院 杨帆教授

杨帆教授主要从我国抗菌药物管理10年来所取得的成效、目前我们在抗菌药物管理方面仍存在的问题与挑战以及当前在抗菌药物管理中我们需要做的事情三个方面进行了详细的论述。我国抗菌药物管理10年来取得了显著的成绩，抗菌药物合理应用得到空前重视，多项监测指标，包括住院患者抗菌药物使用率、使用强度、联合用药等指标总体下降。但是我们在抗菌药物管理中仍存在很多的问题，比如，多数医院专业队伍建设和协同仍是短板，缺乏细菌真菌感染的诊治团队以及抗菌药物使用结构不合理等。此外，杨帆教授还和大家分享了在AMS中的上海经验，例如专业队伍建设、优化抗菌药物品种、规范β-内酰胺类抗生素皮试行动以及多学科专家督导等，最后还强调抗菌药物管理应不忘初心——减少滥用、遏制耐药！

广州中医药大学 邹冠炀教授

邹冠炀教授讲述了基层抗菌药物应用和耐药控制的实施性研究。目前抗菌药物整治工作多集中在县级以上医院，基层医疗机构在这方面工作力度不足，基层抗菌药物管理经验相对缺乏。邹冠炀教授团队深入乡镇卫生院开展了相关研究，并对广西和韶关两项研究进行了详细介绍，包括研究设计和场景、研究对象的纳排标准、随机化与掩蔽、干预措施（制定指南、培训家庭医生、处方点评、门诊处方插件、给家长派发传单和视频）、试点技术路线图、数据收集、结果评估（抗生素处方率、广谱抗生素处方率、静脉抗生素处方率等）、研究主要发现以及研究局限性。干预组的抗生素处方率从82%降至40%，对照组从75%降至70%，明显改变了基层医疗机构医生对抗菌药物使用的认知以及处方行为。该项目促进了国家政策在基层卫生院的执行，弥补了空缺。

循证和真实世界研究对抗菌药物的应用具有指导意义，有利于细菌真菌感染性疾病的诊治和精准防控。除了利用数据指导用药，在医疗机构中如何把 AMS落到实处同样十分重要。自四月份起，由中华医学会细菌感染与耐药防治分会、中国医学教育协会感染疾病专委会、中国医学论坛报社三方主办“AMS思维营”项目启动，致力于提升各级医院AMS水平、提高感染诊疗临床科室、临床药学、临床微生物、医院感染控制等科室抗菌药物合理应用能力、将AMS理念复制推广至更多地区。

联合撰稿人：山西医科大学第二医院 宋艳、感知域BISC报道组