缺血性卒中后血压如何管理？天坛医院赵性泉教授支招了

健康界林怡婷

高血压作为常见的心血管疾病，如果没有及早发现和有效控制，易引发心脑血管事件及死亡。因此，降压治疗在脑卒中一级和二级预防中具有不可替代的重要作用。

急性缺血性脑卒中的诊治是多学科全面、综合的诊治与管理，涉及静脉溶栓、血管取栓、药物治疗、血压管理等多方面。

“希望临床医生一起关注缺血性卒中后血压管理的相关规范，完善诊疗流程、治疗窗口。”8月22日，在第十八届中国心脑医学大会上，首都医科大学附属北京天坛医院神经医学中心赵性泉教授，对缺血性脑卒中的血压管理进行了精彩讲解｡

缺血性卒中急性期血压管理

赵性泉教授介绍道，目前临床针对缺血性卒中急性期血压的管理，尚无完整的规范，而目前公认的治疗理念认为，缺血性卒中后应在48小时内进行降压，不宜过早。赵教授着重介绍了几个关于缺血性卒中的大型临床试验结果。

图1: 缺血性卒中急性期血压管理的临床研究

（1）CATIS（中国急性缺血性卒中降压试验）

中国急性缺血性脑卒中降压试验（CATIS）是一项单盲，终点双盲的随机临床试验，从2009年8月至2013年5月在中国26所医院招募2038位发生急性缺血性脑卒中时48h未溶栓且收缩压升高的患者。患者（n=2038）被随机分配接受抗高血压治疗（在随机分配后24h内，降压目标为降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为少于140/90mm Hg，并在住院期间维持这一水平）。而对照组患者（n=2033）住院期间不经任何抗高血压治疗。主要终点为：14天内的死亡率和重度残疾（改良Rankin量表分≥3）或患者在出院。

CATIS研究表明，早期强化抗高血压治疗无益于急性缺血性脑卒中患者预后。

（2）ENCHANTED

ENCHANTED是一项基于急性缺血性卒中（AIS）静脉溶栓患者的大规模随机对照临床试验。该研究表明，强化降压是安全的。但与指南降压治疗相比，脑出血减少并没有改善临床预后。因此，这些结果可能不支持强化降压治疗用于接受rt-PA溶栓的轻中度急性缺血性卒中患者。

（3）各国指南建议

现有证据表明，对于脑梗死超早期需要溶栓的患者，降压治疗可显著改善预后，减少出血转化等并发症。因此，目前临床主张对这部分患者积极降压，血压应至少应控制在<180~185/105~110 mmHg。然而，赵性泉教授指出，对于溶栓后肢体活动等改善明显的患者，强化降压治疗或是合理的（SBP控制在130-140mmHg)。缺血早期血管受损，恢复血供后由于通透性增高易使血液渗出；另因梗死后期血脑屏障通透性增加，再灌注出血风险大，适当强化降压减少脑出血发生。对于溶栓后肢体活动等改善不明显的患者，罪犯血管未开通，侧枝循环尚未建立，则采用指南推荐降压治疗（血压控制在180mmHg)以保证灌注。