质量与信息化 | 手术室移动护理信息平台的开发与应用​

 “健康中国2030”战略要求规范和推动“互联网+健康医疗”服务，国家卫生健康委会（简称“国家卫健委”）也陆续出台相关文件以加强医院信息化建设。2018年，国家卫健委发布了《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，要求到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上标准；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，并对年度电子病历应用水平分级评价情况进行通报[1]，以持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设。

上海市儿童医院于2019年同时通过“电子病历系统功能应用水平分级评价五级”和“国家医疗健康信息互联互通五级乙等”评测，在信息标准化、集成平台建设和临床数据中心建设方面不断创新。手术室是医院重要的平台科室，在医院信息化建设中举足轻重[2]。近年来，医院信息系统（HIS）、护理信息系统（NIS）、手术麻醉信息系统、手术器械追溯系统等广泛应用，使手术护理工作更加标准、规范，提高了服务质量和管理水平[3]。但由于各系统接口不一，相互独立，需分别登录进行操作，给临床工作带来一定困扰[4]。目前，临床使用的移动工作站一般为移动终端平台，需要联合PDA使用[5]，在手术室应用很不方便，且占用一定手术空间；PDA受硬件限制，屏幕较小，不能充分满足病历书写[6]、病史查阅[7]以及物品清点等护理需求。针对这些问题，该院手术室在信息化建设过程中，以PAD为移动载体，围绕手术需求，集成电脑端、移动护士站和PDA的功能，整合各信息系统资源，设计了移动手术护理信息平台，实现了手术信息的高度互联、共享与集成，取得了满意的效果。

PAD移动护理信息平台的设计

  平台框架设计

以PAD作为移动开发载体，利用其后置摄像头实现扫码功能。移动护理信息平台根据手术护理内容、操作流程和环节设计，通过Web Services与医院后台数据库对接，实现了HIS、NIS、手术麻醉信息系统以及检查检验信息系统的互联共享。护士手持PAD即可完成患者信息查阅和护理记录，并与医院信息系统实时同步。

  移动护理信息平台功能

以PAD为载体的移动护理终端根据手术护理工作内容和流程集成了医院多种信息系统的相关功能，实现了移动信息端的单点登录，功能包括患者360、手术转运、术中用药、术中输血、物品清点、三方核查、风险评估、术前访视和术后随访等。其中，患者360包括患者基本信息、检查信息、检验信息、电子病历、纸质病历、医嘱等6个部分，可方便医务人员实时查看患者信息。通过Web Services可从医院后台数据库自动提取所有诊疗信息，移动端采集与录入的数据也能及时传输至后台并实时同步至电脑PC端和病房PDA。 

PAD移动护理信息平台的应用

  手术信息查对和三方核查

手术患者均需佩戴包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号）的二维码腕带，腕带由出入院处统一制作。护士扫码后即可获得患者的基本信息，并与腕带信息进行双向核对。患者基本信息包括个人信息和手术信息两部分，根据手术需要从医院各信息系统自动采集，方便手术人员快速识别、查看患者身份信息。手术医生、麻醉医生、手术护士在患者手术床旁即可完成三方检查，冰队核查内容进行记录。PAD移动护理信息平台的应用将三方核查由手术间延伸至患者床旁，确保了三方核查的有效执行。手术护士签名根据登录时间自动生成，手术医生、麻醉医生分别使用Ukey完成电子签名[8]。

  手术转运

手术转运包括核对出区、进手术室、出手术室、出复苏室、病区接收5个步骤，记录内容包括患者生命体征、皮肤、过敏史、管路、所带药品及物品等，各步骤前后衔接，实现了手术室、复苏室和病区的转运闭环。当患者进出手术室时，手术室护士点击相应模块即可完成转入与转出，其中生命体征通过麻醉监护仪自动采集，皮肤、过敏史、管路通过下拉菜单勾选，药品、物品等可由医嘱提取，护士核对后签名确认。

  术中用药输血

术中用药（包括预防性抗生素）、输血均通过相应模块功能完成。输液核对、巡视、停止可通过PAD扫码完成，时间与签名自动生成。根据输血流程和“三查十对”原则设计了结构化的术中输血模块，由系统自动提示进行下一步操作（如扫输血码、血袋号、成分码等），并在屏幕上显示相应图示，护士根据图示依次完成操作，最后输入第二位护士的工号密码完成双人核对。手术患者在术中扫描腕带，手术室从工作实际出发，在信息端进行了相应的设置，即手术排班后，患者与手术间完成绑定，在扫描腕带确认患者信息至患者出手术室期间，PAD端始终显示该患者信息，为患者手术安全增加了信息屏障。

  手术物品清点

护士进入手术物品清点模块，点击扫描器械包条形码，即可自动在清点栏中生成该器械包的器械名称和基数。巡回护士持PAD在手术开始前、关闭体腔前后、缝合皮肤后与洗手护士进行物品清点，如物品数量没有改变，点击相应物品名称，即可自动获得前一步骤操作时该物品的数量，避免护士重复输入而出现差错。对于术中临时添加物品，巡回护士可手动录入并按要求完成清点。

  术前访视与术后随访

护士携带PAD至病房，登录后扫描患者腕带即可查看患者手术信息，包括患者术前访视和术后随访模块，其中皮肤、过敏史、手术史等由系统自动采集，其他项目由护士通过下拉菜单勾选或手动录入，确认后保存，系统会自动记录访视时间并进行签名。

应用效果

本研究随机抽取信息系统应用前病历100份为对照组，信息系统应用后病历100份为实验组，比较两组病历手术转运、安全核查、物品清点记录的合格率；比较信息系统应用前后某手术间日均手术台数。将数据导入SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用份数和百分比表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1  PAD移动护理信息系统应用前后手术转运、安全核查、物品清点记录合格率比较[份（%）]

结果显示，应用PAD移动护理信息系统后，手术转运记录合格率由90%提升至98%，安全核查记录合格率由93%提升至100%，物品清点记录合格率由92%提升至100%，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1；以某手术间为例，应用前后，日均手术台数由7.28台提升至7.85台，手术间利用率明显提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

  PAD移动护理信息平台实现了医疗信息的互联、共享与集成

PAD移动护理信息平台通过无线内网实现了医院各信息系统的互联互通，并能实现采集与录入数据的实时同步更新，避免了医生、护士、医技等工作人员重复记录、采集、书写临床资料，构建了全面、连贯、便捷的手术室信息化服务体系。根据手术工作内容集成的各功能模块，使医务人员可通过平台随时查看患者电子病历（包括门诊病历）、检查检验信息、护理文书等，并进行相应的操作与记录，简化了操作流程，提高了手术室的信息化水平。

  PAD移动护理信息平台满足了手术护理需要

医院信息化建设，能提升医疗服务质量和水平，促进医院全面管理[9]。研究[10]表明，通过信息化建设，可以为患者提供安全、高效的医疗服务。PAD移动护理信息平台克服了医院信息化建设中的“信息孤岛”现象[2]，避免了多点登录和信息的重复录入，将手术护理由手术间延伸至患者手术床旁。根据手术工作内容和流程设计的结构化功能模块不仅实现了各环节的闭环管理，同时保障了手术安全，提高了手术工作效率。

  PAD移动护理信息平台促进了手术护理的规范化与精细化

PAD移动护理信息平台通过信息互联共享和结构化功能模块，护士登录后，通过扫码即可完成信息的采集与记录，通过闭环管理完成手术护理各项工作，并与后台实时同步更新，确保了信息的准确、真实、有效以及记录的完整性。而且扫码与签名时间由系统自动生成，使各项护理工作能准时执行。所有信息数据均存储于医院后台数据库，可随时调阅，也可通过系统进行全面核查，为手术护理管理提供了数据基础。PAD移动护理信息系统的应用，促使手术护理工作向着规范化与精细化不断发展。

  应用PAD移动护理信息平台虽然提高了手术室的信息化水平，但仍存在一些问题：

（1）PAD移动护理信息平台通过无线内网实现手术信息的提取与传输，由于手术间环境及布局的影响，可能存在网络不稳定的情况，因此必须保证整个手术操作区域网络的稳定性[11]。对此，可在手术室无线网络全覆盖的基础上，在每个手术间安装无线路由器，以保障手术间信号的强度和稳定性。（2） PAD端受软硬件影响，操作程中可能存在不稳定的情况，如卡顿、死机、同步不及时等。对此，可同步实现手术间内的电脑与PAD端信息更新，为临床工作提供双重保障。（3）为确保问题能第一时间得到反馈与解决，还应与信息科保持良好的沟通。设置专门的信息联络员，建立多种沟通方式，通过现场处理、远程操作等方法及时解决发现的问题。

参考文献

[1]陈冯薏,俞刚.基于国家电子病历系统应用水平评级标准的儿童医院主数据管理平台建设实践[J].中国医疗设备,2019,34（9）:110-112.

[2]万代红,汪晓玲.基于HIMSS EMRAM 7标准的医院信息系统在手术患者护理中的应用[J].中国护理管理,2018,18(9):1165-1168.

[3]王曾妍.基于信息化建设在手术室精益管理中的研究[D].武汉:湖北工业大学,2016.

[4]董军,李军,刘东洋.HIMSS评审促进医院信息化建设[J].中国卫生质量管理,2016,23(3):1-3,13.

[5]董梅,杨文君.移动护理车与终端掌控电脑在床边护理中的联合应用[J].中华护理杂志,2013,48(5):471-472.

[6]李森,王泠,贾晓君,等.不同时期临床护士使用移动护理信息系统满意度的比较分析[J].中国护理管理,2014,14(2):150-153.

[7]池艳宇,贾晓君,张莹,等.PDA在移动护理信息系统中的应用研究进展[J].中国护理管理,2012,12(10):16-18.

[8]魏革,窦建洪,刘晓辉,等.手术室移动护理信息系统的设计与应用[J].中华护理杂志,2014,49(1):198-200.

[9]毛园园.医院信息化建设现状与发展对策研究[J].中国管理信息化,2018,21(8):43-44.

[10]李庆丰,宋燕燕,杨秀,等.基于HIMSS EMRAM 7级标准的医院信息化实践[J].中国卫生质量管理,2017,24(6):1-4.

[11]杨千贺,高兴莲,苏法安,等.PDA移动技术在手术室临床输血核查中的应用[J].护理学杂志,2018,33(14):48-49.