预付费模式下基于医保卡自助缴费的门诊流程优化

减少医保患者在门诊就诊和缴费过程中，往返于临床科室和财务结算窗口的次数，使其能真正享受预付费模式所带来的便捷。优化门诊就医流程，将就诊卡与医保卡合二为一，形成医院“一卡通”，同时在各临床科室外配备的自助机上提供自助缴费功能。患者在门诊就诊过程中排队等待时间有效减少。通过实施基于医保卡自助缴费的门诊就医流程再造，能极大方便患者的就医与缴费，提升医院整体服务水平。 

1   引言

医院的门诊预付费模式，本质上就是在医院就诊卡的基础上，新增预存医疗费用的功能，这样患者在门诊就医过程中，即可直接在执行科室缴费，而无需到财务窗口排队缴费。然而，对于医保患者来说，受限于医保相关政策规定，患者若要享受医保待遇，除了需持有医院就诊卡就医外，还须持本人医保卡缴费。由于医保业务的复杂性以及潜在的财务风险，医保缴费仍然只能在财务结算窗口完成，其他执行扣费点未配置医保多功能读卡器，无法进行医保缴费。由此看来，预付费模式这一看似十分便民的流程，在医保参保患者逐年增多的大背景下，陷入瓶颈。

2   基于医保卡自助缴费的门诊就医流程再造

2.1 优化举措

为了能做到真正方便患者，减少患者的排队等待时间，对业务流程做如下优化改造：将医院就诊卡的功能集成到医保卡中，即患者来医院就诊时，无需单独办理就诊卡，直接使用本人的医保卡即可完成在医院的建档，做到多卡合一；拓展自助机功能，在自助机现有就诊卡挂号、充值等功能之上，新增医保卡挂号、充值、缴费等功能，通过利用大量分布的多功能自助机，有效减轻财务窗口及各临床科室的排队压力；同步改造HIS及各医技系统，使其在识别原有院内就诊卡的基础上，兼容对医保卡的识别，检验取号、检查预约、自助打印报告，均可通过医保卡完成，真正做到院内“一卡通”。对于持医保卡就诊缴费的患者，优化后的就医流程如图1所示。

图1 基于医保卡“一卡通”的门诊患者就医流程图

2.2 优化前后的门诊就医流程对比

基于预付费模式，在患者一次门诊就医的过程中，将会经历很多医疗活动，从入院后的患者信息建档、充值、挂号，到就医过程中的开单、缴费、处方供药、检查检验、报告打印，直至最后离院时的发票打印、退卡余额等，有很多角色都会参与其中，本文将所有的角色归为四大类，分别为：患者及家属、财务人员、医护人员、多功能自助机。图2归纳了这四个角色分别在医保卡自助缴费流程优化前后的活动情况。

图2 优化前后门诊就医中各角色业务活动对比图

业务流程优化后，多功能自助机承担了更多业务办理需求，与此同时，患者省去了同时持有和保管医院就诊卡及个人医保卡的麻烦，更是节约了大量往返于财务窗口和临床科室之间排队缴费的时间；财务窗口由于大量减少了患者医保缴费这一非常耗时的业务办理，从而极大提高了工作效率，让患者退卡余额、发票及清单打印等工作得以更快速办理；对于各临床科室及医护人员来说，可以更专注于为患者提供更优质的医疗服务，患者持一张医保卡即可在就近的自助机上完成充值、挂号、医保缴费、报告打印等业务，也间接提升了患者对临床服务的满意度。

2.3 实施试点情况

项目上线试点后，切实解决了患者往返于财务窗口排队等待缴费的问题，每日就诊高峰期财务窗口患者队列难消的情况也大大缓解，由于患者整个就医过程更加顺畅，对临床服务质量乃至医院整体服务水平的满意度大幅提升。

同时，也有一些问题需要进一步关注与优化：医保住院期间，往往需要收回患者的医保卡交由财务部门代管，由于医保卡内包含患者的历史就诊信息及预付费账户信息，此时需要解决患者如何在门诊就医的问题。另外，持医保卡就诊的患者在执行点缴费，全部医疗费用均只能扣除患者预付费账户余额，如何做好患者解释工作，避免不必要的医患纠纷，也是需要考虑的问题。

3   基于医保卡自助缴费的门诊就医流程关键点分析

3.1 医保卡建档

所谓建档，是指患者建立患者档案信息的过程，在预付费模式下，建档的同时，还完成了患者预付费账户的创建。完成建档后，患者即可向关联的预付费账户充值，使用账户内余额消费，就医过程结束后退账户余额。

医保卡的建档，是指建立医保卡作为导引介质在全院使用的机制，医保卡完成建档后，通过读取医保卡芯片信息，即可查询到卡片关联的患者院内身份信息及预付费账户信息。

医保卡建档后，患者持此卡便能完成所有院内就医活动。事实上，此时一张医保卡关联了两个资金账户，一个是院内预付费账户，可向账户充值，使用账户余额支付非医保范围内医疗费用，以行使原就诊卡相关功能；另一个是医保中心社保个人账户，患者医保缴费时，可使用此账户余额支付医保范围内部分医疗费用。

3.2 患者自助缴费

通过改良自助机的读卡器，自助机便能在读取原就诊卡磁道信息的同时，按照卡片类型的不同，读取医保卡的芯片信息，进而识别出医保卡关联的院内预付费账户信息及待缴费申请单信息。为自助机配置医保卡配套的多功能密码键盘，患者便可按照自助机的相关操作提示，通过自助机后台程序与医保接口进行对接，自助完成门诊医保实时联网结算。

与原财务窗口的医保缴费逻辑一样，使用自助机进行医保缴费时，医保接口将返回当次医疗费用的医保分摊情况及医保个人账户余额，系统自动计算出预付费账户及医保个人账户的待支付金额，并在结算时扣除对应账户的余额。

3.3 卡和账户管理

医保卡建档后，为了保障患者在医保卡丢失等情况下不影响其正常的就医活动，且不丢失原卡在院内的建档及就诊信息，特建立一套完整的医保卡生命周期管理机制，财务人员可针对患者医保卡建档信息进行挂失、解挂、补卡等操作。同时，建立医保卡安全管理机制，在进行以上这些操作时，可对患者的医保卡进行安全验证。

当丢失医保卡的患者到医保中心补办医保卡后，需持新医保卡去财务窗口重新做患者信息的关联，以保障原医保卡关联的建档信息及预付费账户信息不变。同时，在此信息关联的过程中，也需要输入医保卡密码做验证，原医保卡在医院的建档信息被自动注销，且不再允许使用原医保卡进行院内建档，如果原医保卡已补办了就诊卡，该就诊卡建档信息也将自动被注销，确保患者用卡安全。

3.4 多系统配合改造

由于患者在院就医期间，涉及到多个系统的多个业务流程，因此，除了自助机外，其他相关系统，如HIS、检查预约系统、检验系统、叫号系统、自助报告打印系统等，都要做相应调整，以支持对医保卡及其关联院内建档信息的识别，从而保障患者的整个就医过程不受阻塞。

4    应用效果及小结

本文提出的基于医保卡自助缴费的门诊流程优化方案，通过将就诊卡与医保卡合二为一，使患者持一张医保卡即可完成院内所有门诊就医流程，而自助医保缴费的引入，则有效弥补了原预付费模式在对医保患者实时联网结算方面的先天性缺陷，方便了患者就诊，提高了财务窗口和各临床医技科室的工作效率。

从项目试点情况来看，基于医保卡自助缴费的门诊就医流程，是值得肯定和推广的。相信经过持续的流程优化，基于医保卡自助缴费的医保卡“一卡通”就医模式，必将能对提高医院整体服务水平和服务质量起到更大的推进作用。