COMPASS亚组结果：稳定性心血管疾病且合并糖尿病的患者从“抗凝+抗板”双通道治疗中持续获益

该研究结果显示，在稳定性冠状动脉和/或外周动脉疾病的患者中，无论是否合并糖尿病，双通道抗栓（利伐沙班+阿司匹林）在心血管不良事件（MACE）和全因死亡方面均有一致且相似的风险降低。在糖尿病患者中，与阿司匹林单药相比，应用双通道抗栓的MACE显著降低26%，全因死亡风险降低19%。

血糖异常是动脉粥样硬化性疾病患者的常见合并症，约20%-30%的冠心病患者合并糖尿病；在未确诊的患者中，如进行口服葡萄糖耐量试验，高达70%的患者将被诊断为糖尿病或糖耐量受损[1]。

糖尿病使动脉粥样硬化血管性疾病患者的心血管风险增加，且与不良预后密切相关。REACH研究[2]显示，糖尿病和多支血管病变意味着更高的动脉粥样硬化负担，是增加心脑血管风险（卒中/心梗/心血管死亡）的危险因素（图1）。

图1 REACH注册登记研究-糖尿病/多支血管病变对于心血管事件的影响COMPASS研究是一项在稳定性冠心病（CAD）和/或外周动脉疾病（PAD）患者中评估利伐沙班疗效及安全性的大型临床研究，共纳入来自33个国家、27395名稳定性动脉粥样硬化性血管疾病的患者，结果显示利伐沙班+阿司匹林治疗可带来降低心血管不良事件和全因死亡风险的获益。那么对于合并/不合并糖尿病的患者，该治疗方案是否有一致的获益呢？

COMPASS糖尿病亚组设计[4，5]

糖尿病亚组是COMPASS研究的一项预设亚组分析，纳入COMPASS研究中6922例糖尿病患者及11356例不合并糖尿病的稳定性CAD和/或PAD患者。患者1：1随机分组，分别接受双通道抗栓（利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林100 mg/d）或阿司匹林100 mg/d治疗。

表1. COMPASS糖尿病亚组的终点和临床净获益

COMPASS糖尿病亚组结果[4，5]

双通道抗栓降低糖尿病患者MACE和全因死亡风险

不论是否合并糖尿病，与阿司匹林单药治疗相比，双通道抗栓治疗组在MACE和全因死亡方面均有一致且相似的相对风险降低。但由于糖尿病患者的基线风险更高，因而其绝对风险的降低（ARR）在数值上更高（如图2，3所示）。

在合并糖尿病的患者中，双通道抗栓治疗的MACE风险显著降低26%；全因死亡风险降低19%（图3）。

图2 主要疗效终点（心血管死亡、心梗或卒中）

图3 全因死亡风险

双通道抗栓的整体缺血事件更少，降低糖尿病患者截肢风险

在所有缺血性事件的复合终点（心血管死亡、心梗、卒中、主要不良肢体事件或血管病变导致的大截肢）方面，不论是否合并糖尿病，相比阿司匹林单药治疗，双通道治疗组均显著降低风险（图4）。对于合并糖尿病的患者，双通道抗栓组的截肢风险显著降低50%（表2）。

图4 次要疗效终点（心血管死亡、心梗、卒中、主要不良肢体事件或血管病变导致的大截肢）

表2 各疗效终点（上滑查看更多信息）

不增加致命性和颅内出血，双通道抗栓的临床净获益更高

在安全性方面，尽管双通道抗栓治疗组的大出血风险显著增加，但无论患者是否合并糖尿病，颅内出血和致死性出血风险方面与阿司匹林单药均无显著差异（图5）。

综合考虑心血管死亡、MI、卒中，及致命性出血或重要器官出血的临床净获益，无论患者是否合并糖尿病，双通道抗栓的获益均显著增加（图6）。

 图5 安全性终点

图6 临床净获益

结   论

该项COMPASS研究预设的亚组分析显示，在稳定性CAD和/或PAD的患者中，无论患者是否合并糖尿病，双通道抗栓均可带来MACE降低的获益。在糖尿病患者中，与阿司匹林单药相比，应用双通道抗栓的MACE显著降低26%，全因死亡风险降低19%。

临床启示

对于合并糖尿病的稳定性动脉粥样硬化性疾病患者，如无双联抗血小板治疗的适应症（例如近期植入支架或ACS），在阿司匹林的基础上联用低剂量利伐沙班可大幅度降低包括全因死亡在内的缺血性事件。

无论患者是否合并糖尿病，双通道抗栓的出血风险增加近似。

对于出血风险可接受的动脉粥样硬化性疾病且合并糖尿病的患者，可以考虑在阿司匹林的基础上联用利伐沙班，这与2019年ESC/EASD的指南[1]，推荐一致。

 表3 指南建议

ESC：欧洲心脏病学会；EASD：欧洲糖尿病协会

参考文献

[1]Eur Heart J. 2019 Oct 14;40(39):3215-3217. doi: 10.1093/eurheartj/ehz687.

[2]Bhatt DL, Eagle KA, OhmanEM, et al., and Steg PG. JAMA2010; 304:1350-1357.

[3]Eikelboom JW, et al. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330.

[4]https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046448

[5]Deepak L. Bhatt presented at ACC.20

[6]Knuuti J, et al. Eur Heart J. 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz425