英国：完整的国家卫生体系(NHS) 与混乱的信息系统

桑德拉·厄尔包姆（Sandra Oelbaum）作为全科医生（GP），在英格兰利物浦这个曾经繁华的港口的郊区工作已有30多年。这个城市有不少糖尿病患者、膝关节病患者、心衰患者、由于吸烟肺损伤的老年人，以及癌症患者和生病的孩子们，她每天都在为这些患者提供医疗服务。为这些有紧迫医疗服务需求的患者提供治疗服务有一个共同点：就是医生相互之间无法及时共享患者的病历信息，因而导致其他各种问题出现。厄尔包姆医生说：“医院和全科医生之间没有办法共享患者的电子病历。” 她自己计算机上安装的软件是本地全科医生团队统一配置的，且运转良好。可是当地医院的医生却不能访问这个系统。因此，当她的患者在“事故和紧急情况”中需要转诊时， 医院急诊部门的医生却获取不到任何相关信息。“一切救助患者所需要的信息都是空白。”同时，全科医生需要对出院患者提供后续照护，但是他们却得不到医院医生为患者做出的影像检查报告、检验结果和临床记录等。最终，这些病历信息通常会通过电子邮件、传真或邮件等渠道出现在全科医生的办公室。

近20年以来，英国政府为了改善其久负盛名的国家卫生服务系统（NHS）的医疗服务水平，陆续提出了统一建设电子病历系统的若干计划。然而至今为止，英国临床医生团队仍然处于无法跨机构有效沟通信息的困境中。为此患者承受着不必要的重复检查、繁琐的就医过程和长时间的候诊等待。

在美国，激进的民主党人偏爱单一支付方的医疗保险制度，他们认为英国民众已把国家卫生服务系统（NHS）作为一个榜样。在他们看来，卫生系统如果没有过度的经济利益追求，必然能降低医疗费用，提高服务效率，并提升患者医疗服务的可及性。尽管英国为NHS的现代化做出了努力，但看起来并不那么成功。单一支付方的医疗系统并不能破解令人烦恼的官僚主义困境。何况美国拥有一个每年有3.5万亿美元庞大支出的医疗体系，由此要求其具有强大的医疗资源整合水平。美国华盛顿政府为此近十年花费了数百亿美元投入到医疗信息化领域，证明了这项工作的艰巨性。

英国健康基金会（Health Foundation）的CEO詹妮弗·迪克森（Jennifer Dixon）说：“可以肯定的是，困扰美国医疗体系的许多困难在英国并不是问题，包括出人意料的医疗费用账单、不可预测的医疗保费，以及公众担心失去工作而导致同时失去医疗保险。英国的NHS‘为所有人提供服务’的原则承担了几乎国民所有的医疗费用。”

英国人可以就日常健康问题轻松的获得初级保健服务，这将使许多评论家感到惊讶。大不列颠及北爱尔兰联合王国将其国内生产总值的大约10％用于卫生保健，而在美国这一数据却高达18％。为此，英国有90％的公众支持NHS的这个制度设计。但是，NHS的现代化进程却非常令人头疼，特别是在它的信息系统建设上。面临日益增长的人口老龄化压力，信息化建设拖累了政府控制医疗支出的后腿。

特里·费尔班克斯在2016年作为特别专家组（blue-ribbon pane）的成员参与了对NHS信息化评估工作。特里·费尔班克斯是美国医疗保健人为因素研究中心的创始人，该研究中心隶属于华盛顿特区的MedStar Health医疗集团。特里认为，英国医疗信息化远远落后于美国，几乎处于美国医疗信息系统发展的初期水平。

尽管NHS具有统一支付绝大多数英国人医疗保健费用的能力，但该系统内部的分散化程度却超出了局外人的想象。NHS由几十个“医疗信托体系”组成，每个“医疗信托体系”由一个或多个医院组成。在英格兰，有191个独立委员会监督医疗机构的诊疗服务。

英国不同地区医疗支付模式和重点项目取决于当地经济发展水平，这导致了不同地区（有时甚至是同一城市的不同区域）在医疗服务和数字化水平上存在很大差异。英国有三分之一的医院拥有发达的数字技术设施，其先进程度几乎可以与美国的医疗信息化水平媲美。但是其最差的三分之一医院，却仍然依靠笨拙、过时的计算机甚至使用纸质病历记录。

NHS英格兰地区首席执行官西蒙·史蒂文斯（Simon Stevens）在2019年接受美国媒体采访时也表示：“我们这套医疗系统是国家体系，从外部看它是一个整体，但是从内部看它仍然是割裂的。”英国患者和临床医生经常由于信息技术基础设施的不稳定而导致互联互通的中断。急诊室的临床医生无法获取到所接收患者的过敏史信息。医生因为找不到患者近期检查或检验等相关医疗记录，不得不让患者重复做CT、核磁等各种检查。

英国政府智库负责人迪克森说：“我可以与全科医生预约就诊时间，并通过网络在线的方式获取到处方。但是当我去医院时，医院的医生却不知道我正在服用什么药物，而全科医生也不知道我曾去过医院。”医院的预约系统普遍不好用。迪克森的丈夫跑了三次医院才做上例行的结肠镜检查。原因后来才被发现，前两个预约被取消后，却没有人告诉他。

数字化之旅

在某些方面，英国的卫生信息化先于美国启动。至少从2005年起，几乎所有与NHS合作的全科医生都使用了电子病历系统，现在他们的工作主要依靠两种非常流行的软件系统之一。威尔士GP中心的领导人莎莉·刘易斯表述，“在英国，电子健康记录的最初目的是要有一个健壮的、一致的、清晰的并且可以伴随患者终身的健康记录，其总体目标给人留下了印象深刻。”

医院的雇员（包括英国大多数医学专家）都是直接为国家NHS工作的，他们见证了医院数字化的发展历程。在过去的二十年间，国家定期发布工作计划，一次又一次的推迟了实现医院无纸化目标的截止日期，从2010年，到2020年，最近定位于2023年。

2002年，英国时任首相托尼·布莱尔满怀信心地启动了国家卫生信息技术计划，该计划旨在八年内，让所有医院使用上这个项目开发的软件系统。布莱尔的计划刺激了美国政府，时任美国总统乔治·W·布什随即开始了类似的行动。之后，美国前总统巴拉克·奥巴马基于前任的基础，于2009年又推出了超过300亿美元的预算，以激励卫生信息技术的“有意义的使用”。但是，布莱尔的计划惨遭巨大的失败。英国的这个项目花费了125亿美元预算，但是很少医院能使用上真正的电子病历系统。直至2011年，该项目被迫终止。

2014年史蒂文斯（Stevens）接管了英国国家医疗服务系统（NHS），他将电子病历的购买决策分散化。同时在美国信息化企业的帮助下，他在英国推进了一系列改革。史蒂文斯曾是美国联合健康集团（United Health Group）的高级管理人员，在此就职10年以上。

英国卫生部长杰里米·亨特（Jeremy Hunt）邀请了由加州大学旧金山分校的罗伯特·瓦赫特（Robert Wachter）医生领导的特别专家组（蓝丝带小组blue-ribbon panel），在2016年对英国卫生信息化进行评估。罗伯特·瓦赫特团队汲取了美国推进“有意义的使用”项目的教训，建议NHS应加强英国地方医院和全科医生之间的互操作性（即医疗信息交换能力），而不是帮助医院购买软件。随后英国政府将推进数字化项目的方法改进为——为建设最好的“数字化医院样板”项目提供资金支持，其前提是这个医院能把本地较小的合作伙伴（如全科医生）通过网络连接到一起，实现信息互联互通。

伦敦家庭医生哈普瑞托·苏德认为：“我们不需要对每个全科医生的服务点都进行大规模的数字化改造。”哈普瑞托·苏德曾担任英格兰NHS 副首席临床信息官。”来自美国的MedStar Health特里·费尔班克斯认为，新策略的缺点之一是，它只是鼓励医院购买电子病历系统，但是没有关注到这些软件系统与其他系统的信息交换能力的好坏。

特里·费尔班克斯表示：“我们对很多医院信息化建设进行了投入，但必须承认：'这都是一个个的孤岛系统'。特别是当每个医院都以各自的方式实施电子病历建设时，你的系统与其他医院的系统实现互操作性几乎是不能的”。

在过去的一年，NHS重新调整了政策方向，通过一个名为“连续性患者电子健康档案示范项目”的计划。该计划旨在利用一层低成本的软件实现将本地医院、全科医生和社会医疗机构进行互联，而不是着重于安装大型的、企业级的医院信息系统，如Epic或Cerner等厂商的信息系统。NHS还创建了一个新部门“ NHSX”，对其他三个部门的信息化工作进行合并，以此鼓励全科医生形成初级保健网络，或者是全科医生联合会。即使是IT专家也不得不承认，如此之多的项目和缩写词让人头晕目眩。

一位不愿透露姓名的NHS信息技术负责人表示：“还不清楚现在政府各种各样的举措是否会成功。我们政府擅长制定数字化战略，却很难改变大家习惯的工作方式。这就是为什么各种计划难以完成的原因。”哈普瑞托·苏德的全科诊所为伦敦市中心的6,000名居民提供服务，他通常可以当天通过电话预约为患者看病。他的全科医生工作非常令人满意。但是他仅用10％的时间投入到IT专家组的工作。哈普瑞托·苏德表示，这也反映出卫生信息化缺乏专项支持的问题。

有时，NHS发布的各种政策和项目缩写似乎像BBC名为W1Adam电视连续剧，也可以说像NHS医师朱利安·帕特森（Julian Patterson）撰写的讽刺剧。医师朱利安·帕特森最近在推特上发文对NHS又一个新报告进行了嘲讽，“每个人都忙着编写计划，然后忙着对计划进行总结，接着再做制定计划的计划。”

有些政治人物在专业人员引导下粉饰NHS功绩，有时会偏离实际情况。例如，前首相特蕾莎·梅（Theresa May）在2019年早些时候宣布英国应成为医疗保健人工智能的先驱，这使得NHS的高级官员感到异常惊讶。同时，英国卫生部长马特·汉考克（Matt Hancock）也曾呼吁，应禁止医生使用传真和传呼机。这听起来引人注目，但实际上是本末倒置的想法。剑桥大学医院的首席医学信息官阿夫扎尔·乔杜里（Afzal Chaudhry）认为：“把简单粗暴的指令变为政策没有任何意义。如果没有资源去执行，只能是空话。即使用鞭子强迫医院和全科医生去执行，也无济于事。”

尽管美国和英国的卫生系统在体制和机制上相差甚多，但双方找到了一个共同点，并在这个领域开始开展战略合作研究。这就是两国同样面临医疗资源短缺的压力（自2008年经济萧条以来，英国开始大幅度削减社会福利计划），为此英国医疗系统必须以更少的资金，完成更多的医疗服务。其解决方案如下：对传统的碎片化系统的集成整合，促进协同；完善初级保健、精神卫生、医院和福利保障等相关单位的业务协同。在美国，人们在做类似的工作，他们把工作重点放在解决“健康的社会决定因素”上，解决影响患者健康的社会经济因素问题，例如改善患者住所、提高教育水平和获得社会支持的机会等方面的努力。

医疗信息化在利物浦的现实

利物浦是披头士乐队的出生地，是一个拥有40万人口的高失业率的城市，自2008年以来，它三分之二的社会项目资金被削减。这是一个由工党控制的城市，“劳工对利用信息技术做跨机构的协同医疗服务的模式并不热情，因为我们对任何听起来像是美国体系的东西都会表示怀疑，”市议员保罗·布兰特（Paul Brant）如是说。他是分管卫生和社会保健的副市长。“但是我们确实认为与卫生同事密切合作是关键。”

实现密切合作方法并不仅限于数字化手段。布兰特举例说，治愈的患者通常在医院里要待几天，因为他们需要等待市政府护理院的床位。因此，当需要收治一名老年患者时，市政府会派一名社会工作者进入医院，为此实现将老人从医院转送到护理院的工作变得顺畅。在美国也是一样，人们也在努力实现患者参与诊所和医院之外的护理。NHS正在开发一个APP应用程序，让患者能够查看自己的护理记录，更积极地参与治疗。两国的相同点是，许多医生对那些最需要这种服务的人是否真的会使用这个软件表示怀疑。在英国，APP应用程序的推广往往会鼓励健康人放弃全科医生，而全科医生的薪酬绩效却是取决于注册患者的人数。“最需要APP应用程序的人是最不会使用它的人。”利物浦的桑德拉·厄尔包姆医生说， “整个数字化的解决方案可以帮助穷人获得医疗保健，也可使情况更加恶化

电子医疗记录在全国或地区内的整合在不同地区正在以截然不同的速度进行。伦敦南部兰贝斯（Lambeth）的全科医生乔尔·史密斯（Joel Smith）可以立即查看到他的患者在医院检查的结果，因为该地区的三个医疗机构已建立了统一的信息系统。但是，当他在伦敦北部伊斯灵顿（Islington）的全科医生诊所时，却与本地医院没有任何联系。他说：“我在那里待了很长时间。与医院联络通常要用电话，但医院的人常常不接电话。”

皇家利物浦医院是英国NHS系统中信息化水平最先进的医院之一，该医院开发了一个本院使用的系统，可以高效地对患者进行分类，并具有可以减少败血症死亡的功能。但是，信息在医院之间能否交互是另一回事了。利物浦有八个独立的医院，每个医院都有独立的电子病历系统。为此这些医院共同创建了一个统一信息交换平台-一个可以在允许的情况下共享和查看患者数据的地方，但是目前尚不能正常使用。

桑德拉·厄尔包姆说，这意味着，当患者到诊所就诊时，社区医生能否能从医院获取得到患者的病历数据是一个未知数。相反在医院中，“一般情况下，医生不能访问患者在全科医生那里就诊的记录，当患者入院时，一切都要从头开始。”肺病医生保罗·沃克如是说。

保罗·沃克在安特里大学的医院工作，同时在桑德拉·厄尔包姆的社区中心也有一家诊所。他通过与医院信息系统管理员的多次沟通，设法获取到了病历数据库的访问权限。“没有必要一次又一次的重复检查、重复问诊和重复调查，这次重复工作的次数令人震惊。”保罗·沃克表示， “这真是既浪费时间，又浪费金钱。想一想，如果能不这样，可以缩短多少患者等待就医的时间！”

原文来源：https://www.politico.com/story/2019/07/26/uk-health-care-nhs-it-1612416