DRG支付进入倒计时！医院管理者们“吐心声”

DRG医保支付的铺开越来越近！

2020年1月1日开始，浙江将成为首个在医保支付领域全面推行DRG点数法付费的省份。

根据国家医保局30个DRG试点城市“三年三步走”的方针，这些城市将于2020年开展模拟运行，2021年开始实际付费。

在此关键节点，一场将要开展DRG医保支付者，和DRG实践的“过来人”之间的对话，在浙江大学医学院附属第二医院（下称浙大二院）150周年学术活动“创新驱动医务管理新纪元”会场上演。

 主持人：浙江大学医学院附属第二医院常务副院长兼副书记 王伟林、台湾亚洲大学附设医院副院长 徐弘正

“医务处是医院这辆车子的引擎”，浙大二院常务副院长兼副书记王伟林在担任主持人时再三说，他们是医院正常运行的重要保障。

医务人员对于政策带来的变化尤为敏感。正如华中科技大学同济医学院附属协和医院党委副书记孙晖所言，医务管理部门代表医院行使规划、落实、督导的职责，需要将政策方向转化为医院意志，并通过层层传导确保落地。如此，对政策的理解自然很深。

在这场以医务管理人员为主的论坛上，一些关于DRG的精彩观点层出不穷。

医院欢迎DRG支付吗？

“距离按照DRG进行付费只有不到一个月的时间了。我们的行为质量风险如何管控？”浙大二院医务部主任张秀来一出场就迫不及待地将一个核心问题抛出。

从左到右分别为：主持人：浙江大学医学院附属第二医院医务部主任 张秀来、台北市立万芳医院医疗副院长 陈作孝

对此，与会者普遍持有积极的态度。

“得知2020年开始浙江省要全面实施DRG付费，作为医务管理者我们很开心。”浙江省人民医院医务部主任张骏说，因为医务处设计临床路径、诊疗规范等，就是为了规范临床的诊疗行为。DRG支付之后，临床主动产生规范诊疗的内在动力，管理起来将会轻松很多。

张骏介绍，过去两年，浙江省人民医院在以DRG为抓手对诊疗行为进行管控方面，走了很多弯路。在临床路径实施过程当中，不少医生都有自己的“自救”行为。从而同时实现医院对其管控目标以及自身科室的业务增长。“因此，如果说临床路径、DRG与诊疗行为是脱节的，不是以控费为目的的，最终都要破灭的。”

从左到右分别为：浙江省人民医院医务部主任张骏、武汉大学人民医院医务处处长沈波、浙江大学医学院附属第二医院医保办公室主任林敏

浙大二院医保办公室主任林敏介绍，1月1日DRG支付开始实施后，医保局依旧按项目先将资金付给医院。医院如果想保持营收平衡，就得加强内部管理。他表示，今后医保办需要和医务处等部门有更多的协同，对医护人员进行更多病案的培训、质量的管理等。

“DRG是一个付费工具。作为医务管理部门来说，它还是一个非常好的质量管理工具。”武汉大学人民医院医务处处长沈波认为，DRG的医疗质量、医疗安全、医疗效率三个维度，跟医务部门的管理目标是一致的。“我们可以充分运用好这一工具，提升医疗效率、保障医疗安全，落实医保部门对医院的管控。”

主持人：浙江大学医学院附属第二医院副院长 黄建、台湾医务管理学会常务理事 李允文

“浙江省医保局给下一步如何付费指明了方向”，张秀来说，接下来，医院无论从运营还是质量上来说压力都很大。

实际上，DRG在中国不乏先行者。台湾地区DRG医保支付的实践已经走过10年。在中国大陆，北京市、上海市和浙江金华市都做过DRG的尝试。

从“过来人”的角度，DRG支付的实施将带给医院什么？

DRG支付给医院的新挑战

DRG是一个“定额起付”概念。台湾佛教慈济医疗财团法人花莲慈济医院主任秘书陈星助说，大家都希望在DRG的定额里获得比较高的效益。可是，超过定额的病人怎么对待？这就非常考验医院的医疗照顾能力。

陈星助说，需要思考的是，如何利用临床路径来应用DRG，如何加强病历上的协作，让它能够如实地反映病人的情况。再者，如何通过信息化进行全程监督，让DRG之外有一个另外的、足够大的力量，管控DRG支付的实施。

“在DRG的管理模式中，最先要解决的是入院时没有判断这一大问题，否则后面无法实施临床路径。”台湾高雄医学大学附设医院副院长黄明国表示，因此，医院在开始就要建立好全院常见合并症或并发症标准档，设立医嘱开出时的提示机制。也要提醒病患可能之DRG、费用、住院天数、实施之临床路径规划。

从左到右分别为：台湾佛教慈济医疗财团法人花莲慈济医院主任秘书 陈星助、北京大学第三医院医务处处长 胥雪冬、台湾高雄医学大学附设医院副院长 黄明国

还有一项管理重点，就是“医生要正确记载病程，疾病分类员要正确进行疾病分类，申报员则需正确进行DRG分类。”黄明国表示，此外，统一的疾病诊断和操作编码，高质量、电子化的病案首页数据，医院信息系统的支持，申报人员适度的DRG相关培训等，都是DRG实施的必要条件。

“DRG支付模式下，所有的病种、学科都赚钱，几乎是不可能的。”北京大学第三医院（下称北医三院）医务处处长胥雪冬提醒，一定是优质学科“赚钱”，弱势学科“不赚钱”。因此，管理者要注重均衡，医务人员也要正确看待，保持平常心做好本职工作。

医院如何驾驭好DRG?

DRG支付下，最大的考验之一还是“赚钱”或“亏钱”的问题。

如何管控医疗行为，避免赚钱就做，不赚钱的不做，或者偷工减料、消极对待呢？张秀来再次将一个极为尖锐的问题抛出。

毕竟DRG实施的背景，多是抑制医疗费用的增长。根据台北市立万芳医院医疗副院长陈作孝的理解，DRG是一个支付制度，不承担品质保障的职能。“医保局作为支付方，要做的是支付多少钱给医院。医院拿到钱后进行内部管控，医疗的品质由医院自己承担。”他说。

陈星助则认为，DRG的概念同样可以连接到质量管理当中。根据他的设想，可以从内部流程，或者从医院的病历资料或检验、检查等资料里做串联。这些资料存在于医院的HIS系统、EHR系统，也存在于检验系统、报告系统。“想办法将这些串联在一起，临床路径会做得更加完整。”

“DRG一方面保护医保基金，另一方面也兼顾各方面的价值。”胥雪冬同样持有乐观态度。他还介绍了北医三院使DRG服务于临床的一些探索：北医三院进行DRG分组是在患者出院之后；同时，也不会让临床医生知道患者所在DRG组的费用，让他们能够心无旁骛；为了DRG的实施，医院持续进行临床路径优化。最重要的是，医院也在继续开展住院日的深入研究。

无论如何，临床以救治患者、保障质量安全为出发点。DRG不能以控费牺牲医疗质量。胥雪冬说，医院的运营更应该做好医疗服务的提升、成本的管控，以及医疗质量的提升。“DRG支付结合门诊、非医保项目，以及互联网+健康、医共体，一同进行增量、提质、降本，才能让DRG、单病种管控使医院发展得更好。”胥雪冬说。

金句摘录

围绕守好医疗质量“生命线”、推进治理体系完善等，几位讲者在主题演讲环节金句跌出。

中日友好医院副院长 刘鹏

 刘鹏：如今，大家对心梗、脑梗都很重视，提起肺梗还比较陌生。肺梗，就是静脉血栓栓塞症，简称VTE。60%的VTE事件都和住院相关。VTE的危害性很大，在医院住院期间突发死亡的患者中，大多都是有其造成的。所以，医院对VTE的防治工作还需进一步加强。

华中科技大学同济医学院附属协和医院党委副书记 孙晖

孙晖：经常有人问，医务管理部门负责管人还是管事。我个人的体会是，他们管的是由人做的那些事。比如技术管理、安全管理、制度管理等，无一不是规范着人所做的事，而不是针对人。

中国医院协会副秘书长 李永斌

李永斌：过程决定了输出，差的过程无法产生好的结果的。过程管理的目的是为了达到我们所期望的结果。而过程管理目标的达成，是通过流程的变革推进行为的变革，最后达到文化的变革。

复旦大学附属华山医院医务处处长 王惠英

王惠英：如今，医院面临的风险包括医疗差错、院内感染、医疗新兴技术等医疗风险；还有多院区管理、国家预算不足或补偿不足等战略风险；此外，还有人才流失风险、声誉风险等。医院应当生成一个全面的风险列表，进行风险评估预防，尤其需要关注已经发生，特别是新近发生的风险事件。

福建医科大学附属第二医院医务处处长 林金矿

林金矿：落实国家药品带量采购政策，有几个关键所在。它是一项“一把手”工程，需要院领导提高站位、确保完成。也需要多部门配合，形成合力。针对药学部这个重中之重，要把量和比例从源头做实，这盘棋就做活了。

精彩时刻

三级公立医院绩效考核是大医院当下最关注的议题之一，围绕相关指标抓好数据质量、保障数据客观性的辩论，也在本场论坛期间上演。

从左到右，从上到下，分别为：

主持嘉宾：浙江大学附属第一医院医务部主任 魏国庆

主题发言：南京鼓楼医院医务处处长 景抗震

辩论嘉宾：

台湾澄清综合医院中港分院副院长 郑清万

重庆医科大学附属第一医院医务处处长 徐玲

福建医科大学附属第一医院医务处处长 叶世岳

浙江大学邵逸夫医院医务部主任 陈文军

陕西省人民医院医务处处长 段降龙