CDS 2019丨刘静教授：精准诊断糖尿病细节很重要

11月20日~23日，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，厦门市医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS 2019）在厦门国际会展中心盛大召开！本届年会以“聚焦前沿、创新管理、注重预防”为主题，奏响健康中国新时代糖尿病防治行动的最强音。会议期间甘肃省人民医院的刘静教授对糖尿病的诊断与分型进行了总结。

刘静教授

糖尿病诊断分型相关实验室指标

• 血糖测定

血糖绝大多数情况下均由葡萄糖构成，临床中通常通过静脉抽血或取毛细血管血进行监测，也可用血清、血浆或全血，采用葡糖氧化酶法进行测定。但需要注意的是糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血糖结果。

• 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

OGTT是一种葡萄糖负荷试验，通常用于患者血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准时评估机体对血糖的调节能力。需要注意患者在试验前三天正常饮食（每日碳水摄入量≥150g）；在试验当天保证空腹（8~10小时），并试验过程中不可引用茶或咖啡；试验前3~7天应停服可能会影响实验结果的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等。

• 胰岛素和C肽释放试验

胰岛素和C肽释放试验是通过测定空腹及餐后血浆胰岛素和C肽水平从而评估胰岛β细胞功能，从而判断糖尿病临床分型。

• 胰岛相关自身抗体测定

常用以抗谷氨酸脱羟酶抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体和酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体为代表的胰岛相关自身抗体协助进行糖尿病临床分型，但单纯该测定不能作为临床诊断依据。

• 尿糖测定

采用班氏法、试带法、薄层分析法等方式对尿液中的葡萄糖进行测定，尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索。但需注意尿糖阳性只能提示血糖值超过肾糖阈，而尿糖阴性不能排除糖尿病的可能性，因此仅作为血糖监测的补充测定。

• 糖化血红蛋白（HbA1c）测定

糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与血清中的糖类相结合的产物，HbA1c测试通常可以反映患者近8~12周的血糖控制状况，是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金标准”，可有效区别急性感染、创伤或其他应激情况下出现的暂时性血糖增高。目前ADA和WHO均将HbA1c≥6.5%纳入糖尿病的诊断中，而在我国成人中HbA1c诊断糖尿病的最佳切点为6.2%~6.4%，以6.3%的证据居多。然而目前我国HbA1c检测不够普遍，且检测方法的标准化程度不够高，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前诊断糖尿病的要求。

糖尿病诊断

2017年版中国2型糖尿病防治指南中糖尿病诊断标准为：

1.    具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。

2.    空腹静脉血糖≥7.0mmol/L，若患者无典型糖尿病症状，则需改日复查空腹静脉血糖或OGTT实验以确认。

3.    OGTT实验2小时后血糖≥11.1mmol/L。

但需注意空腹状态指患者至少8小时没有进食热量，随机血糖不能用于诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性的血糖升高，若患者没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，需要在应激消除后再进行糖代谢状况评估。

而妊娠糖尿病的诊断略有不同，主要可分为：

• 妊娠期显性糖尿病（PGDM）

指妊娠期任何时间发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准

• 妊娠期糖尿病（GDM）

指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病诊断标准。

妊娠期糖尿病诊断要点为：

1．对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。

2．孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24—28周首先检查空腹血糖。

3．孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

4．妊娠早、中期随孕周增加空腹血糖水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因此妊娠早期空腹血糖水平不能作为GDM的诊断依据。

5．未定期检查的患者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后则建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或空腹血糖检查。

糖尿病分型

通常糖尿病可按照病因分为：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病。

• 1型糖尿病

1型糖尿病因胰岛β细胞数量显著减少或消失导致胰岛素分泌显著下降或缺失，多数青少年起病较急，症状较明显，空腹或餐后血清C肽浓度明显降低。如未及时诊断治疗，当胰岛素严重缺乏时可出现糖尿病酮症酸中毒。某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，称为LADA。绝大多数1型糖尿病是自身免疫性疾病，遗传和环境因素共同参与其发病过程。某些外界因素作用于遗传易感性个体，激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应。

遗传因素：主要包括IDDM1/HLA、 IDDM2/INS 5’VNTR、 IDDM3～13和IDDM15等，其中IDDM1、IDDM2分别构成T1DM遗传因素的42％和10％，为IDDM的主效基因。

环境因素：主要分为病毒感染、化学毒性物质接触和饮食因素。其中病毒感染是最重要的环境因素，目前与已知1型糖尿病发病有关的病毒有柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒和脑炎心肌炎病毒等。病毒感染可直接损伤胰岛β细胞，诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起糖尿病。

免疫因素：

① 体液免疫：目前已发现90%新诊断的1型糖尿病患者血清中存在诊断β细胞的单株抗体，比较重要的有多株胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（IA-2A及IA-2BA）等。以上抗体可预测1型糖尿病发病及确定高危人群，并可协助糖尿病分型及指导治疗。

② 细胞免疫：目前认为细胞免疫异常在1型糖尿病发病中起重要作用。细胞免疫失调表现为致病性和保护性T淋巴细胞比例失衡及其所分泌细胞因子或其他介质相互作用紊乱。通常认为1型糖尿病发病经历免疫系统激活、免疫细胞释放各种细胞因子和胰岛β细胞损伤3个阶段。

• 2型糖尿病

2型糖尿病以胰岛素抵抗和/或胰岛β细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少为特点，可发生在任何年龄，通常起病隐匿且有家族史、多与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病同事或先后发生。患者很少自然性发生酮尿或酮症酸中毒度，但在应激、感染等诱因下也可发生。

目前已知的发病机制为：

① 遗传因素和环境因素

② 胰岛素抵抗和β细胞分泌缺陷

胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低。遗传、环境因素可加重胰岛素抵抗。

③ 胰岛α 细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷

胰岛中α细胞分泌胰高血糖素，在保持血糖稳态中起重要作用。2型糖尿病患者由于胰岛素β细胞数量明显减少，α/β细胞比例显著增加。此外胰岛α细胞对葡萄糖敏感性下降，从而导致胰高血糖素水平升高，肝糖输出增加。

• 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病主要可分为妊娠期糖尿病、妊娠期显性糖尿病和糖尿病合并妊娠。

• 特殊类型糖尿病

糖尿病的诊断和分型中包含很多细节，把握细节才能对糖尿病进行精准的诊断和治疗。