Fight，麻醉医生！对术后肺部并发症说“NO”

术后肺部并发症（PPCs）

包括肺炎、呼吸衰竭、支气管痉挛、低氧血症、呼吸音异常、肺不张等，是导致患者围术期死亡的主要原因之一。患者一旦发生术后肺部并发症，不仅会严重影响手术后的康复，还会大幅增加医疗成本，可能增加12倍甚至更多。而国内外文献表明，年龄大于60岁、ASAⅡ级或更高、长时间手术、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、功能相关性和血性心力衰竭等都会增加PPCs发生的风险。除此以外，手术部位不同，也会导致PPCs发生率不同。一项国内的研究表明，上腹部手术PPCs发生率为14.29%，下腹部手术为5.26%。

虽然，与常规的开腹手术相比，小切口微创手术和腹腔镜手术发生PPCs的概率有所降低。但随着外科技术的不断发展，复杂大手术的开展逐渐增多，手术时间延长的同时对麻醉肌松的要求也不断增加。而腹部手术，尤其是腹腔镜手术对肌松要求较高，这使得肌松残余成为术后必须面临的挑战。

减少术后肺部并发症：使用肌松拮抗剂

我国一项多中心、前瞻性研究结果显示：各类全麻手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率为36%，而全麻腹部手术结束拔除气管内导管时肌松残余发生率高达57.8%。越来越多的证据表明：神经肌肉阻断剂（肌松药）引起的术后肌松残余可能会导致严重的麻醉后不良反应甚至死亡。

• 1997年，Berg等首先提出：肌松恢复不完全与术后肺部并发症的发生存在因果关系。

• 2018年一项欧洲地区多中心、前瞻性队列研究也发现：肌松药的使用与术后发生肺部并发症的风险增加有关，尤其是对于本身没有或几乎没有合并其他危险因素的患者。

 为了避免肌松药物残留和减少术后肺部并发症，肌松拮抗剂的使用已成为临床常规。目前使用的肌松拮抗剂分为两类，非选择性肌松拮抗剂（胆碱酯酶抑制剂）——新斯的明和新型选择性肌松拮抗剂——舒更葡糖钠。

其中，舒更葡糖钠由于能够快速、可预估、彻底的拮抗任意程度的肌松，成为了海内外麻醉专家全麻手术必备的神器。而舒更葡糖钠的使用确实减少了手术结束即刻肌松残余的发生率，那么其在改善PPCs方面是否有独特的优势呢？答案是肯定的。

来自美国密西根大学的Kheterpal医生发现：与传统肌松拮抗剂新斯的明相比，新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂舒更葡糖钠能显著降低肌松残余导致的术后肺部并发症。

大样本数据分析：

迄今为止最大的观察性研究之一

研究中，Kheterpal医生等回顾了多中心（来自美国的13家医院，必须具备6个月以上舒更葡糖钠使用经验）围术期数据，纳入了＞44000例患者样本，拟探讨相比于新斯的明，使用舒更葡糖钠逆转肌松是否与PPCs风险降低有关。研究使用人口统计学和临床标准（图1），1：1精确匹配2014年1月1日至2018年8月31日间，舒更葡糖钠进入临床后使用舒更葡糖钠逆转肌松的患者与舒更葡糖钠进入临床前使用新斯的明逆转肌松的患者。并在匹配后，对不平衡或明显的协变量进行条件逻辑回归调整。

图1. 患者基本信息、手术类别和围术期指标。

该研究的主要终点是基于ICD9/10诊断标准的严重肺部并发症复合终点，包括肺炎、呼吸衰竭、再次插管、肺水肿、肺充血或肺功能不全在内的肺部并发症，不包括肺不张和肺水肿；次要终点为肺炎和呼吸衰竭。

舒更葡糖钠：显著降低术后肺部并发症研究结果显示（图2）：

• 796例（1.7%）发生术后肺炎的患者中，舒更葡糖钠组1.3%，新斯的明组2.2%；

• 582例（1.3%）发生呼吸衰竭的患者中，舒更葡糖钠组0.8%，新斯的明组1.7%；

• 1892例（4.1%）发生主要终点时间的患者中，舒更葡糖钠组3.5%，新斯的明组4.8%。

图2. 两组肺部并发症发生率

由此可见与新斯的明组相比，使用舒更葡糖钠逆转肌松，患者的主要终点事件（PPC复合终点）

发生率较低，次要终点事件（包括肺炎和呼吸衰竭）的发生率也较低。除此以外，多变量分析同样也显示，与新斯的明组相比，舒更葡糖钠组：

• 复合PPC事件发生率降低30％（P <0.001）；

• 肺炎发生率降低48％（P <0.001）；

• 呼吸衰竭发生率降低54％（P <0.001）。

图3. 舒更葡糖钠组 vs 新斯的明组：肺部并发症调整比值比（95％CI）

这些结果均表明：与传统肌松拮抗剂新斯的明相比，新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂舒更葡糖钠能显著降低肌松残余导致的术后肺部并发症。

总结

由此可见，在术后使用舒更葡糖钠彻底拮抗肌松残余，能显著减少术后肺部并发症的发生，从而缩短患者恢复时间、降低住院时间和成本，以更好地践行加速康复外科（ERAS ）。

参考文献：

1. 齐晓非，李元涛.术后肺部并发症的研究进展.中国医师杂志，2012; 7（14）：

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2.钱小顺，王士雯. 老年人术后肺部并发症及防治对策.中华老年医学杂志，2005（3）：

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3.Dimick JB, et al. J Am Coll Surg. 2004;199(4):531-7

4. 司翠权，李江力. 术后肺部并发症的风险因素分析.临床合理用药，2013; 7（6）: 38、45.