房颤性心肌病-不应忽视的一种重要并发症

长城会经历了三十载峥嵘岁月，已经来到了而立之年。会议始终秉持“健康理想，理想健康”主题，不忘初心、砥砺前行，引领着心血管疾病领域广大医生同仁，为国民健康福祉以及中国心血管事业发展不断注入蓬勃力量。

会议期间来自大连医科大学附属第一医院的杨延宗教授对关于“房颤性心肌病”的诊断、治疗 等做了详细系统的报告，下面是杨延宗教授的报告总结。

房颤性心肌病是一种继发于房颤的心肌病，及早进行有效的心律转复或节律控制对逆转心脏功能、改善患者预后至关重要。首先杨教授从两个临床案例出发，欲从病例看房颤性心肌病方面的诊疗问题。

案例一：房颤伴有心衰，需进行房颤节律控制

第一个病例：77岁，男性，活动耐量下降3年，呼吸困难2个月，不能平卧2天，房颤史2年，华法林抗凝，否认高血压、冠心病等病史，否认大量饮酒史。

查体：身高4325px，体重83kg，半卧位、呼吸急促、双肺中下夜大量湿性啰音，房颤心率，HR160bpm，心界向左下扩大，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，胸骨左缘第4肋间2/6级收缩期柔和杂音，肝脾肋下未触及，双下肢略浮肿。

冠脉CT：左主干未见异常，前降支、回旋支、右冠状动脉轻微粥样硬化。

心电图：房颤伴快速心室率。

心脏彩超：LVEDD67mm，LVESD55mm，LVEF36%，二、三尖瓣重度反流。

这个病例的特点很明显：

◆老年男性；◆心衰病因不明确，反复住院；◆进行性加重的左心衰表现；◆房颤伴快速心室率；◆心脏结构改变表现为全心增大、收缩舒张功能减低；◆重度二、三尖瓣反流。

经过问诊和检查，这个病人是瓣膜疾病还是心肌疾病？我们做了多巴酚丁胺试验，试验结果显示心脏良好，肉眼可见心肌收缩运动增强，MR显著减少（消失）。

治疗方法：

强心利尿扩张管/心衰生物学治疗；房颤节律控制：导管射频消融术。

随访：

治疗后我们进行了随访。随访情况如下：

出院3个月：活动耐量明显改善，可步行1000-2000米/日。

出院18个月：治愈，术后10个月左右心衰药物逐步都停了，在家生活完全自理，状态很好。

这就是一个我们诊断怀疑冠心病、长期住院、急性血栓发作非常之重的一个病人。但是通过窦性心律的维持，完全恢复了正常的心跳。这是房颤伴有心衰的病人。这样的病人并不少见，我们在心衰病房做过调查，40个心衰病人就有将近30个伴有房颤病人，这30个房颤病人中可能是心衰基础上伴发性房颤，也可能是在房颤基础上的心衰。

案例二：房颤伴心肌病，起搏器未装而是采取有效的节律控制

我们再来看另外一个病例。男，20岁，房性心律失常史9年余，房颤持续5年，近2年反复出现胸闷气短、乏力伴心脏扩大反复因心衰住院治疗，当地医院诊断：扩张性心肌病，慢心室率房颤，建议起搏器+药物治疗。

超声心电图：左室壁弥漫性运动减弱，左房左室扩大，射血分数降低。

治疗方法:

我们医院做了射频消融治疗，导管消融肺静脉与上腔静脉电隔离后房颤终止转为窦律。而后，发作右心耳起源房速，行右心耳外科切除（2011年2月16日）；

复查情况：

2015年11月复查（术后4.5年）：无房颤/房速发生、停用药物、正常体力活动。

对于这么一个20岁的孩子，要加起搏器和药物治疗的情况下，我们采取了规律的严格的有效的节律控制，使治疗效果非常好，排除了冠心病，而是跟房颤有关的疾病。

实际上房颤和心衰的关系，实际上是心律失常心肌病的一种，这种快速心律失常，不管房性和室性持续存在，使得心脏扩大，心功能 下降，症状明显，心律失常控制之后，心脏功能恢复，心脏大小恢复，这种就叫做心动过速心肌病。

心动过速性心肌病介绍

心动过速性心肌病（TCMP）是持续快速性心律失常引起心室功能和/或结构潜在可逆性改变的病症。

心律失常类型

◆房性快速型心率失常

-房颤/房扑

-窦速/房速/室上速

◆室性快速型心律失常

-室早

-室速

-束支折返性室速

房颤是导致成人心动过速性心肌病的最常见和最重要的心律失常，应单独命名为房颤性心肌病。

房颤性心肌病的诊断与鉴别

房颤性心肌病的诊断（无其他类型的心律失常以及心脏病/证据）：

◆持续性房颤（持续数月）

◆心室率增快（全天总心率）

◆心功能不全（症状+EF降低）

◆心脏扩大（左心室扩大为主）

◆窦律或有效控制心室率后心脏情况恢复（可逆性）

症状和运动耐量改善，LVEF增加，左室收缩末和舒张末容积减小

•缺乏特异指标确诊，需进行排除性诊断

•单纯型AIC易诊断，不纯型AIC较困难

•结合病史+房颤时心室率+临床特征+治疗反应过程

•根据房颤发生和持续时间+心脏改变顺序+基础心脏病伴随情况

确诊依据：室率控制和维持窦律后心功能和形态显著改善或恢复正常。

房颤性心肌病的风险控制

症状分级：轻vs重

生活方式：静vs动

基本病程：短vs长

房颤类型：阵发vs持续/持久

静息室率：慢vs快

治疗依从：好vs差

房颤性心肌病的风险-房颤症状严重程度与心功能影响程度相关

欧洲心律学会（EHRA）原分级

EHRAⅠ：无任何症状

EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受影响

EHRAⅢ：症状严重，日常活动受到影响

EHRAⅣ：症状非常严重，无法行日常活动。

欧洲心率学会（EHRA）改良分级

病史长+房颤负荷高+室率快：AIC发生率高；

房颤负荷大/心室率快=心衰发生率高；

房颤负荷大/心室率快=心衰再住院率高；

房颤与心衰并存，显著增加死亡率。

房颤性心肌病治疗策略

房颤性心肌病治疗策略：积极节律控制+有效室率+合理药物治疗。

心衰治疗：ACEI，β受体抑制剂，MRA，ARB，利尿剂，地高辛；

室率控制：β受体抑制剂，地高辛，胺碘酮，AVN消融+CRT；

节律控制：电复律，药物复率（胺碘酮），导管消融；

预防血栓栓塞：华法林（INR2-3），新口服抗凝药物；

及早复率首选：血液动力学障碍，新发/阵发性房颤；

节律性控制首选：室率控制不良/持续时间/1年的持续性房颤，室率控制好但仍有症状或心功能下降的持久性房颤。

预防与降低AIC发生率的处理建议

◆及时有效去除相关病因及诱发因素；

◆及时有效治疗房颤的触发性电活动；

◆及时有效治疗阵发性房颤；

以上是可以减少触发房颤的因素

◆重视持续性房颤的复率尝试；

◆严格持续性房颤心室率控制；

以上可以减少快心率的负荷

◆积极规范选择房颤介入治疗；

以上可以减少房颤/快心率负荷

早期、积极、有效的房颤节律控制是预防房颤性心肌病的根本。

处理建议如下：

（1）减少心律失常负荷：及时有效去除相关病因及诱发因素，及时有效治疗房颤的触发性电活动和阵发性房颤；

（2）减少快心率负荷：重视持续性房颤的复律尝试和心室率控制；

（3）减少房颤／快心率负荷：推广和规范房颤的介入性治疗。