DRG改革医药行业影响预估

2019年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发了《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，并要求各试点城市确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。这意味着，作为医保支付方式改革的核心，DRG从试点到全国推进明确了时间表。

一、什么是DRG?

DRG（疾病诊断相关分组diagnosis related groups）是指根据病人年龄、性病、住院天数、主要诊断、病症、疾病严重程度、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准，定额付费。简单来说，DRG就是将同质的疾病、治疗方法和资源消耗（成本）相近的住院病例分在同一组，确定好每一个组的打包价格，医疗保险机构实行「一口价」打包收费。

二、纵观DRG的发展史

随着我国医疗费用持续增长，医保部门为了让医保基金的每一分钱都花在刀刃上，他们不得不考虑如何“省钱”。这便意味着要削减某一方的利益，甚至是多方的利益。于是，DRGs这一新型医保支付方式改革，引起医保、医院、药企三方之间新的利益博弈。  

早在20世纪70年代起，世界各国都面临医疗费用的迅速增长，医保资金不堪重负的问题。为了更好控制医疗费用的增长，上世纪80年代国际上兴起了通过将病例进行组合从而控制医疗费用的研究，比较有代表性的方案就是DRG，即依据住院病人的年龄、临床诊断、手术与操作、合并症与并发症、疾病转归等个体因素，将临床过程相近、资源消耗相似的病例归类至同一个诊断组。但DRG更多是作为医院日常监管与评价的一种方法在推行，主要应用于急性住院病例的分组风险调整，对于门急诊、康复、精神疾病、罕见病等患者通常并不适用。

1983年美国实施了DRG医保支付后，有效缓解了医疗费用的增长速度。美国老年保健医疗保险计划咨询委员会2005年的报告表明，美国65岁以上的平均住院天数从1982年的10.2d，降低到2003年的5.5d。由此可见，与其他支付制度相比，DGRs可以在确保病人获得较好疗效的前提下，减少不必要的检查、用药，节约医疗费用有效缓解了医疗费用的不合理增长。

部分国家和地区引进和实施DRG为基础的支付制度时间表

近年来，我国也积极探索部署DRG医保支付方式改革。2011年7月18日，北京市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局和发展改革委员会联合下发了《关于开展按病种分组(DRGs)付费试点工作的通知》。北京成为全国首个使用DRG付费的城市。北京选取了包括北京大学第三医院在内的6家三甲综合医院作为作为第一批试点医院，试点下来，患者负担有所减轻，医保费用增长可控。

2015年，国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提到，深化医保支付方式改革。建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行DRG付费方式。

2017年，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部，明确各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。2017年，国务院办公厅《国务院办公厅进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求，从2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革将覆盖所有医疗机构及医疗服务系统。

我国用了近十年时间将DRG从点到面逐步推开。这对深化医药卫生体制改革有着重要的推动作用。不过，每一种付费方式都不是完美的。例如，DRG推行后也需要其他付费方式来配合；慢性病、精神类疾病等疾病并不适合DRGs付费；随着DRG的不断推广，多元复合式医保支付方式才是我国未来医保付费的方向。

DRG付费国内试点城市名单

三、DRG实施对医药行业有何影响？

引入DRG就是为了控制医疗费用，不再使其不合理的增长。现行按项目支付的方式导致医院提供的医疗服务越多，医保支付就越多，事实上鼓励医院增加服务。DRG实施后，医保对某个病组的病人“明码标价”，超额部分需要医院自负，如有结余可留用。因此，医院不得不加强医疗质量管理，合理利用医疗资源，主动降低成本，缩短患者住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。DRG可以促使供方兼顾成本和质量，并且还会帮助支付方更加客观、科学、精准、动态地调整付费标准和实施有效监管。

但DRG也有一套自己的评价指标。例如：常见的有DRGs组数、疾病困难指数、时间消耗指数、费用消耗指数等。这些指数可以定量地横向和纵向的去衡量一个医院、一个专科、甚至一个医生的能力。假如A医院能收治700病组病人，B医院能收治500病组病人，我们会说A医院的疾病收治能力更强，而不是简单地通过医院的等级和口碑来粗放地判断。这四个指标也可以评价医生和临床科室的服务能力。据了解，目前很多三甲医院已经定期对每个科室做这四个指标的评估，通过环比或同比数据的变化，来给科室做改进服务的参考。

可以预见，DRG实施之后，将减少大处方、大检查行为，增强医院学科交互。但也可能会出现医院为获取更高的医保支付从而夸大患者病症的情况。同时，DRG对医疗创新也会有影响，医疗技术创新需要投入，从而增加医院成本。所以， 当DRG全面铺开之时，就是整个医药行业结构会发生巨大变化之际。安全无效的神药，恶意更改剂型、报高价的老药，大量辅助用药与价高而效果的中药注射剂等将遭受重创。

一直以来，药企只希望多在医院卖药，一是通过回扣诱导医生多处方，长处方；二是通过很多药品在实际使用中的浪费获益。但DRG实施后医院受制于收入相对恒定，必须考虑收益。但扩大销售并不一定对医院完全有利，医药要追求更科学、合理的检查与治疗方案，减少药物滥用，从根源上避免小病大治、过度医疗。

但在短期内，受主要影响的是手术用药。此前，在临床上过度使用的抗生素、营养用药和糖皮质激素类用药、辅助用药、中药注射剂等将有可能会逐步回归正常使用量。有学者将安徽省样本医院2011年-2014年期间的1695 例胆囊结石合并急性胆囊炎患者依据按服务项目付费940例和按病种付费755 例分组统计。结果显示，两组病人住院费用构成比中排在前三位的均为药费、手术费和材料费，其中，按病种付费组的药费、其他费用占总费用的构成比均低于按服务项目付费组，且药费的平均值及中位数上也低于按服务项目付费组。

按服务项目付费组住院费用构成

按病种付费组住院费用构成

按服务项目付费组与按病种付费组病人住院费用对比

短期来说，医药行业面临又一重大冲击，药企面临医院用药量和用药金额双下降的压力。长期而言，DRG之后，医院用药结构将趋于合理，将正向促进医药行业洗牌，利好做新药、做好药的企业。DRG将缩短大批患者平均住院日，但患者出院后还需要用药，通过网上复诊处方，药师审核，物流配送，患者康复或慢病用药需求转移至院外。从而搭建、打通、完善线上挂号问诊、处方流转、医保衔接、物流配送、集结终端、网订店取的患者用药闭环，将是互联网医药企业发展之际。 

四、医药互联网第三方平台 

推行按病组付费后，医院只有用最好疗效、最低成本的药品治好病，才能获得最大结余，从而导致：首先，辅助用药、疗效不明确的药品将从医院退出；其次，高价的原研药或许会被疗效相似的仿制药代替；第三，医院整体用药量、检查试剂、耗材用量都将减少，用药档次趋向降低，导致用药数量金额双双下降，从而对行业整体造成短期利空。长期来看，DRG实施会缩短大批患者平均住院日，但患者出院后还要去门诊或者社会药店领药。由此推动院外市场迅速扩张。

由此，药企布局院外市场、基层市场迎来实质利好，这为互联网药品服务方式提供了新的机遇，利好互联网药品服务第三方平台。虽短期内药品零售市场容量增长有限，但零售市场处方药品种将放量。受一致性评价政策下药品批文数量缩减的影响，普药的价格战有望回归理性。

随着分级诊疗的推行、临床路径的普及，DRG收付费将使医疗卫生机构对卫生资源配置的运用高度统一化，有助于解决区域内的医疗卫生资源非均等化问题。同时，当疾病的治疗方法都固化时，医院为了保证其利润，可能将会选择更容易治疗的病人进行治疗。一些年龄较大、罕见病和治疗周期长的慢性疾病患者，由于对医院而言治疗成本和风险太高，未来将有可能被排斥在医院门外。由此，随着各级医疗机构间的药品目录将越来越同质化，大批非新目录内的产品将转移终端阵地到零售终端，有价格优势且过一致性评价的1型糖尿病、2型糖尿病、原发性高血压(低、中危)、原发性高血压(高危)和高血压+2型糖尿病5个病种慢性病用药品种，更加需要医药互联网平台开拓基层市场。

五、小结

DRGs收付费系统将历史性地实现将各种诊疗行为、用药及绩效数据进行电子化存储，未来这些数据库中将拥有大量病人、病种、用药等诊疗历史数据，结合医保保单历史信息，以及海量现代医院研究成果，将为后续的智能审方，甚至实现人工智能辅助诊疗、提供适当的治疗方案等目标奠定基础。