印度成为美国阿片类药物国际市场 药企套路太深

阿片类药物泛滥在美国由来已久，近日虽然有药企因此被罚，但是只要哪里有市场，他们的“影子”就可以投到哪，即使是国际市场如印度。

庞大的疼痛管理市场

一名印度女士带着满脸痛苦的表情，向G.P. Dureja抱怨她身上的疼痛。

她患有一种慢性神经系统疾病——纤维肌痛，会引起全身疼痛，已经在Dureja的疼痛中心治疗了一段时间，但扑热息痛、曲马多和阿片类药物镇痛药不奏效了，这次来是想要更有效的药物。

和这位女士一样的印度人很多。印度许多城市居民的收入正在上升，接近中产阶级的人达到3~4亿人，无痛生活成为一种“诱惑”。加上不断有医生给印度人“洗脑”：生命不应承受身体的痛苦，而且外国品牌药物更值得买。Dureja也表示，现在每个人都想要更好的生活质量，每个人都希望尽早摆脱疼痛。

美国的一些大型制药公司抓住了这个机会，随时准备满足印度人减轻疼痛的需求。

对印度癌症患者，有强生子公司生产的芬太尼贴剂；对印度庞大的肩颈背部疼痛的上班族，有来自萌蒂制药（Mundipharma）的丁丙诺啡；而对于数以亿计的关节和膝关节疼痛的印度老人来说，有来自雅培（Abbott）的曲马多。

这些药企进入印度市场的套路很“剧本化”：姑息治疗（palliative care）倡导者讲述忍受疼痛或因疼痛死亡的患者故事，说服不情愿的政府官员允许高效阿片类止痛药进入医院或医生办公室，甚至药店。

而在倡导者说服政府官员的同时，还有医生和制药公司声援支持缓解癌症患者的疼痛。之后一切顺理成章，医生开设诊所，其他疼痛诊所慢慢出现，卖出去的各种止痛药越来越多，甚至有的还进入了黑市。

市场的打开与印度的疼痛管理行业发展脱不开干系。

发展中的疼痛管理行业

近年来，大多数大型印度医院都将疼痛管理作为一个专科。印度疼痛诊所（Pain Clinic of India）的创始人Kailash Kothari说，在印度认证医院的专业协会的坚持下，护士和医生现在需要将患者的疼痛评估作为除了脉搏、温度、呼吸和血压四个生命体征之外的第五个生命体征。

除了这些大型医院将疼痛管理作为专科之外，一些疼痛管理中心也在培训疼痛医师。

目前印度持证医生近1000万，还有大量未经培训的医务人员。在印度农村，70％的医务人员没有接受过正规的医疗培训。这样看来，合格的疼痛医师培训显得较为迫切。

Dureja是印度开创性疼痛医师之一，也是印度德里疼痛管理中心（Delhi Pain Management Center）的创始人。他在自己的疼痛中心开设了疼痛医师培训计划，目前参加其培训计划的有5个疼痛医师。

Kailash Kothari的疼痛诊所办公室只有一个壁橱大小，却在网上非常有名。他共同创立了印度疼痛研究院（Indian Academy of Pain），是印度疼痛研究学会（Indian Society for the Study of Pain）的教育分支，旨在为疼痛医学创建标准化培训，其次是为准医生提供资格考试。

每年约有20名研究员参加Kothari的3~6个月的培训计划，到目前为止，他已经培训了150名疼痛医生。“有超过50人已经在印度的不同地区开设了疼痛诊所。”而在这诊所中，有五到六个受过培训的疼痛医师正在培训其他人。

但据外媒报道，其他很多此类培训都不透明，没有一个受到监管。

制药公司积极跟随印度疼痛管理行业发展的脚步。Kothari说，二十年前，只有少数制药公司在印度销售止痛药。“现在，几乎每家公司都将疼痛管理作为一个单独的部门。仅在过去的五年中，将疼痛管理设为单独部门的就达15~20家制药公司。”

Kothari记得以前孟买只有少数医院治疗癌症患者会获得阿片类药物。“但每年，我们都会获得更多这类药物，”他说，“许多药剂师、医院和医疗类店铺开始获得储存、销售这些药物的许可证，而且有多种剂型，不仅可以口服，还有注射剂、贴片或糖浆。”

印度最大的制药商Sun Pharma的推销员在受访中表示，过去五年来，印度的止痛药市场“已经彻底改变”。

走错的一步：放松法律

如果印度严格的麻醉品法律不放松的话，这一切都不可能实现。

成立于1968年的国际麻醉品管制局（International Narcotics Control Board）和1985年印度的《麻醉药品和精神药物法》（Narcotic Drugs and Psychotropic Substances Act）限制了任何想开阿片类止痛药的医生。如果医生违反规定，他们有可能被罚款、判处监禁并失去医生执照。

M. R. Rajagopal被认为是印度的姑息治疗之父。几十年来，他一直致力于说服印度和州立法者，阿片类药物不是成瘾性药物，而是人道的救命药。Rajagopal在大学和公共论坛上发表演讲，撰写关于姑息治疗的社论和医学论文。

在很大程度上，正是他的极力倡导使得吗啡和其他止痛药能在印度医生手中被开出。

2014年修订的《麻醉药品和精神药物法》显示，减轻疼痛是“政府的一项重要义务。”修订后的法律创造了一类名为“必需的麻醉药品”药物清单，其中包括吗啡、芬太尼、美沙酮、羟考酮、可待因和氢可酮。

曾经被禁用的药物现在已经上架：芬太尼注射剂和贴片、口服吗啡，以及2018年被批准用于缓解疼痛的美沙酮。

现在Rajagopal似乎意识到当年走错的一步，现在又需要政府压制阿片类药物的供应，扭转其此前数十年的努力。虽然羟考酮和氢可酮已经被列入“必需的麻醉药品”清单，但他并不建议使用。

新德里Modi-Mundipharma副总裁Manmohan Singh表示，阿片类止痛药是一种重要的治疗选择，特别是对于癌症疼痛而言。他还表示，公司的促销活动强调医生应该熟悉产品安全信息。“患者应该了解与疼痛和功能相关的明确治疗目标，以及潜在的阿片类药物副作用以及滥用和成瘾的可能性。”

据外媒报道，到处都是易成瘾的止痛药让一些印度医疗专业人士感到恐惧，他们意识到，尽管政府规定，大多数止痛药物都可以在药店用小额现金买到，但几乎每个街区和村庄中心都有止痛药。

斯坦福大学精神病学教授Keith Humphreys说，“就像在美国发生的那样，监管机构很容易变成可利用的白痴。”

注：以上图片均来自图虫创意

参考资料：

1. Healthcare Dive: Oklahoma judge orders J&J pay $572M in landmark opioid case

2. KHN: In India’s Burgeoning Pain Market, U.S. Drugmakers Stand To Gain