肺动脉高压患者常见紧急情况及处理方法

肺动脉高压是指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，其特征是血管增生导致肺血管阻力增加。它可以是一种独立的疾病，也可以是心脏、呼吸和系统性疾病累及肺血管的表现。

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肺动脉高压患者经常会出现发烧、肺部感染、心率加快、咯血、晕厥等紧急情况，当出现这些情况时，患者该如何正确处理？阜外医院心血管内科副主任医师吴艳在世界肺动脉高压日当天向医生及患者分享了一些紧急应对措施。

一、合并常见疾病的处理

（一）发烧

发烧的病因有很多，如上呼吸道感染、肺部感染、腹泻都有可能引起发烧，因此分清发烧的病因很关键。

发烧后，患者需要观察体温升高的情况，还应注意在发烧过程中是否出现低血压、咳血、腹泻、咳嗽、咯痰等情况；另外，要观察发烧后是否出现胸闷、腹胀、下肢浮肿等这些问题。

如果发烧符合下列情况之一，患者就需要做出积极的处理（表1）：

1.已经确诊是肺部感染或者大量出汗导致血压降低。

2.体温升高至38.5℃以上，且持续升温2～3天。

3.出现肺动脉高压或者右心衰竭症状的明显加重。

表1  发烧后常用积极处理方法

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（二）肺部感染

肺部感染是导致肺动脉高压症状加重的最常见原因之一。如果出现肺部感染，患者需要通过有效的抗生素进行积极规范的治疗。肺部感染后排痰很重要，所以患者要积极做雾化治疗。在痰比较多的情况下，不建议使用强力镇咳药物，如果痰液引流不出来，肺部感染将很难控制。

（三）心率增快

很多患者经常会出现心率增快的情况。这时需要鉴别几个问题，心率增快到多少？血压如何？诱发因素是什么？发作频率及持续时间是多少？这些都需要患者做一个详细的记录，以便于大夫做出判断。

患者需要做一个心电图检测，最好是HOLTER检测。由于窦性心律、房扑、房颤、房速、室早、室速等疾病都可能会引起心率增快，所以用HOLTER检测可分辨出心率增快的具体原因。

心率增快的治疗：

1.心率增快的诱因较多，医生需要针对诱因对患者积极进行改善或者治疗。不分析诱因就强行压心率的话，对患者没有任何好处。

2.谨慎使用β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂等降低心率的药物。需要注意的是，心率增快的时候，很多基层医生会给患者用倍他乐克或阿替洛尔。理论上讲，不建议医生用这些药物对严重肺动脉高压患者强行压心率。虽然这些药物可以使心率降下来，但是它们对肺动脉高压患者有潜在的危害，所以患者要慎重使用。

3.如果出现心率增快持续不缓解或者伴有血压明显降低的情况，患者需要去急诊科及时处理。

4.窦性心动过速可以通过吸氧、利尿剂进行治疗；快速性房性心动过速可以考虑使用静脉胺碘酮进行治疗；阵发性室上速、房速、房扑可以考虑做射频消融术；房颤主要以药物控制为主，因为房颤容易在心房内形成血栓，导致全身动脉内栓塞，所以需要评估抗凝指征。

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二、出血/咯血的处理

（一）出血的处理

服用抗凝药的肺动脉高压患者有胃肠道出血及咯血的风险。出血主要针对服用华法林或者拜瑞妥的患者。服用华法林的病人应规律的监测INR，谨防INR出现明显过高或者过低的情况，若出血伴有INR >3，应考虑减量或暂停服用。服用利伐沙班的患者，如果出血量少可以继续观察1-2天；如果出血量大，可以暂停1-2次，或者减量服用。当患者出现大量出血或者内脏出血时，应及时去医院就诊。

（二）咯血的处理                             

大多数患者会出现咯血的情况，单次咯血量大于100ml或者24h咯血量大于500ml为大咯血。如果不是大咯血，一般不会危及生命，所以患者要消除焦虑的情绪。

少量咯血时，应给予对症治疗；当出现大咯血时，需要到急诊室就诊，静脉使用止血药，目前常用的止血药为人凝血酶原复合物，必要时可对患者进行支气管动脉栓塞治疗。

如果咯血量特别多，而且能分辨出咯血从哪出来的，可以让患者采取侧卧位，出血一侧向下。

三、晕厥的处理

儿童发生晕厥的几率比较高，如果在短期内频繁晕厥，通常是病情加重的表现。

患者晕厥后应采取平卧位，不要急于挪动位置，应先测量血压、心率，观察是否有摔伤以及意识恢复情况。

如果患者意识很快恢复，且清醒后无明显不适，应择期到医院就诊调整治疗方案；如果晕厥后有胸闷气短、头晕或者血压明显降低等情况，患者应及时到急诊室就诊。

四、右心衰竭症状加重的处理

右心衰竭症状加重患者可以在家吸氧并增加利尿剂剂量，同时要严格控制液体入量。吃饱饭是肺动脉高压患者的禁忌，因此要严格限制热量的摄入。另外，患者要保证充足的睡眠。

若患者自行调整3天后右心衰竭症状仍无缓解，建议患者尽早就医。

五、药物治疗不良反应和处理

（一）利尿剂

利尿剂的服用原则是利尿补钾，同用同停，但是肾功能不全患者需要大夫来评定补钾的剂量。

服用利尿剂时，可根据自身症状和BNP水平调整利尿剂的剂量，同时也要监测血电解质水平。如果短期内吃大量利尿剂，患者会出现乏力、抽筋的症状。抽筋很严重的话，说明在短期内患者丢失了大量的钙、镁离子，这时就需要口服钙剂进行补钙，进而改善抽筋的症状。

（二）安立生坦

服用安立生坦后偶有头痛、下肢浮肿、血红蛋白下降等不良反应。头痛、浮肿的症状一般会自行消失，不建议停药或减药。如果血红蛋白下降20%以上，需要咨询专科医生，考虑是否降低药物剂量。

安立生坦是内皮素受体拮抗剂，可导致胎儿畸形，对男性精子质量也有影响，所以不管男性还是女性，使用此药物的时候都要严格避孕。如果身体情况符合要孩子的条件，建议停用此药三个月以上。

不少女性患者在使用安立生坦后会出现月经量增多的情况，虽然说明书上没有注明，但是在临床实践中确实出现不少这种情况。这时患者先要去妇科查一下有没有基础问题，如果没有的话，需要在月经期间酌情减量。

（三）他达拉非/西地那非

他达拉非/西地那非是西地那非一类的药物。这类药物的不良反应相对比较少，比较常见的有头痛、潮红、肌肉酸痛。这些症状通常会自行耐受或者消失，当无法耐受时，可从小剂量开始，逐渐增加剂量。

（四）瑞莫杜林

瑞莫杜林常见的不良反应主要有渗血、注射部位疼痛、皮肤增厚粗糙、腹泻等症状，其处理方法如下（表2）。

表2  瑞莫杜林常见不良反应及处理方法

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