输血不良反应很严重 构建分类规范有必要

输血不良反应是指患者输注血液导致的任何输血前不能预期的意外反应[1]。输血相关急性肺损伤、输血相关循环超负荷以及输血相关溶血反应等是输血导致死亡的重要原因［2］。建立输血不良反应报告系统，是避免同类不良反应再次发生的有效措施。目前，我国对输血不良反应的分类方法大多聚焦于发病时间、发病机制、有无感染因素参与，未深层次发掘影响因素，缺乏系统性，不利于不良反应上报。本研究以国内外输血不良反应分类为理论框架，构建了满足不良反应报告系统的分类规范，可实现不良反应信息的快速传递和反馈，变被动应对、事后处理为事前预警、主动干预，从而提高输血风险控制能力，降低输血不良反应发生率。

1 国内外输血不良反应分类现状

1.1 国外现状

1.1.1 关于输血并发症分类    《罗西输血医学原理（第4版）》将输血危害分为输血的感染性危害和输血的非感染性危害；世界卫生组织《内科、产科、儿科、外科与麻醉、创伤与烧伤的临床用血》培训教材将输血不良反应分为急性输血不良反应和迟发性输血不良反应，其中输血传播感染和细菌性感染列为迟发性输血不良反应，急性输血不良反应则按严重程度分为轻度、中度、重度，细菌早期表现的致热源污染列为急性输血不良反应的中度反应；国际输血协会和国际血液安全监测网络将非感染性输血不良反应分为溶血输血反应和非溶血性输血反应[3]。

英国输血严重伤害监控系统关于输血不良事件的分类中指出，由于输注不正确血液成分，可避免的输血、输血延误或输血量不足，血液处理和保存失误，不符合正确血液正确患者要求等，可分别引起输血相关病理性反应，包括急性输血反应、急性溶血性反应、迟发性溶血性输血反应、输血后紫癜、未分类的输血并发症、输血相关移植物抗宿主病、输血相关循环超负荷、输血相关呼吸困难、输血相关急性肺损伤、输血传播感染等[1]。其中，急性溶血性反应为：血液成分输注后24h内任何时间出现的反应，涵盖输注不正确的血液成分、溶血性输血反应、输血相关急性肺损伤、输血相关循环超负荷、输血相关呼吸困难、血液成分疑似细菌污染等类别，但此类不良反应宜归入其相应类别进行报告[4]。

1.1.2关于输血不良反应分级标准    美国血库协会（AABB）将输血反应分为5个级别，依次为轻度、中度、重度、危及生命、死亡，将输血不良反应与输血的关系评判为5类，依次为无关、不太可能、可能有关、很有可能有关、明确有关[4]。

国际血液安全监测网络关于急性输血反应严重性分级中，根据患者症状体征的严重程度，将发热反应、过敏反应、发热与过敏反应、低血压反应分为轻度（1级）、重度（2级）、重度（3级）；将溶血性反应分为1级（DAT阳性无溶血）、2级（轻度）、3级（中度）、4级（重度）；将不良反应与输血相关性的评估分级划分为：无法评估排除或不相关、可能相关、很可能相关、肯定相关[5]。

1.2 国内现状

1.2.1关于输血不良反应分类    从分类来看，《外科学》（第7版）、 《临床输血学检验 》（第3版）、《输血治疗学》、《血液安全监测指南》（第2版）中，将疾病传播和细菌污染反应均列入输血并发症或输血不良反应；《临床输血学检验》还将“白细胞输注无效”“血小板输注无效”列入不良反应[6-9]。

1.2.2 关于输血不良反应严重性分级    《血液安全监测指南》（第2版）中对输血不良反应严重程度及相关性进行了细化分级，将输血不良反应严重程度分为：不严重（等级 1）、严重（等级 2）、危及生命（等级 3）、死亡（等级 4）；将输血不良反应与输血相关性的关系分为：明确、可能、疑似、可疑、排除、不确定 [9]。

2 河北省输血不良反应分类规范的建立

2.1 建立背景

由于我国没有统一的分类分级标准，患者在输血过程中一旦出现输血不良反应，受患者自身疾病和医务人员鉴别诊断能力影响，医务人员无法快速对不良反应作出判断并上报。2014年河北省总计上报输血不良反应206例，从上报情况来看，传统分类方法对于发热反应、过敏反应的诊断较为明确，但缺少临床症状描述。2014年、2016年、2017年3次全省用血能力检查显示，输血不良反应普遍缺少原因分析追踪和调查。因此，回顾性分析只能对输血不良反应进行数据统计，无法得到完整的报告资料，不能进行评估分级，容易造成漏报【2,10】。基于数据分析，构建输血不良反应分类规范，将所有具有统计意义的信息纳入输血不良反应报告内容，有利于帮助管理者和填报者识别不良反应的表象特征，促使管理者从不同层面、不同角度来挖掘输血不良反应发生原因，使输血薄弱环节更加明晰，从而制定干预策略，提升不良反应应对能力，确保输血安全。

2.2 输血不良反应定义

综合国内和国际分类标准，结合临床专家建议，对输血过程中发生的反应定义为“输血不良反应”。将其作为血液安全事件的一个类目进行上报。

2.3 输血不良反应分类

2.3.1 输血不良反应分类（表1）

2.3.2细菌污染名称及分类问题    狭义上，输血不良反应不包括血液传染性疾病【2-6】，国内有关教材大多数分类时也将“细菌污染”与“输血传播疾病”分开【2-6】。严格意义上来说，在输注过程中违反操作规程，导致血液受到污染，是不良事件导致的输血不良反应，而“输血传播疾病”是针对输血过程中病原体的传播。因此，本研究统一将“细菌污染”和“输血传播疾病”区分开，分为“细菌污染性输血反应”和“输血传播感染”【3-9】。

2.3.3血液成分输注无效问题    《临床输血学检验 》（第3版）将“白细胞输注无效”“血小板输注无效”列入不良反应【11】。严格意义上来说，疾病治疗效果不佳在临床上很常见，应属于临床输血评估、治疗方案的问题。因此，本研究未将血液成分输注无效列为输血不良反应，而是归结为输血不良事件范畴。

2.3.4迟发性血清学输血反应问题    迟发性血清学输血反应是指输血终止后24小时~28天未发生迟发性溶血症状，但受血者体内发现输血前不存在的红细胞抗体。本研究将迟发性血清学输血反应列入输血不良反应。

2.4 输血不良反应分级

综合国内外文献，根据《医疗质量安全事件报告暂行规定》[12]，结合临床实际，从“反应类型的肯定程度”“严重程度”“输血相关性”3个层面对输血不良反应进行分级。

2.4.1 反应类型的肯定程度    为避免鉴别诊断等干扰因素引起的漏报，引入美国血库协会对“输血不良反应类型的肯定程度”分类：肯定-患者不良反应症状能够完全符合相应输血不良反应的全部定义标准；基本肯定-患者症状未完全达到定义要求，但基本符合相应诊断标准；疑似-患者疑似某种输血不良反应，但没有符合定义标准的明确的临床表现。

2.4.2 反应的严重程度评估    依据输血不良反应对躯体造成的伤害程度，将反应的严重程度分为4级：1级（不严重）-需要治疗措施（如对症治疗），但未接受治疗不会导致永久性损伤或机体功能受损；2级（严重）-与不良反应直接相关的住院治疗或住院时间延长，不良反应导致患者永久或明显的残疾或丧失工作能力，或必须进行药物或外科治疗以避免机体的永久性损伤或功能受损；3级（危及生命）-输血后需要进行重要治疗（如血管收缩药物，气管插管，转入重症监护等）以避免死亡；4级（死亡）-患者由于输血不良反应死亡。

2.4.3 反应与输血相关性    在血液输注过程中，有些症状和体征难以判断究竟是原发病还是输血引起的，为便于统计和后续改进，将不良反应与输血相关性分为5级：1级（无关）-明确不良反应与输血无关，存在确定性的证据证明不良反应是由于其他原因而非输血引起；2级（不太可能）-证据清楚地支持不良反应是由于其他原因而非输血引起，其发生时间与输血引起症状的时间吻合，难以解释，疑似与输血有关。例如，在开始输血时，患者发热，体温不断升高，在输血期间体温持续升高，在这种情况下无法判断非溶血性发热反应(FNHTR) ；3级（可能有关）-证据不能确定不良反应是由于输血还是其他原因引起，可能与输血有关，患者的临床表现仅用输血不良反应无法清楚解释；4级（很有可能有关）-证据清楚地支持不良反应可能与输血有关，其发生时间与输血引起症状时间吻合，无其他合理解释；5级（明确有关）-存在确定性的证据证明不良反应与输血有关。

3 小结

输血不良反应不但可以直接反映临床用血时存在问题，还可以间接反映采供血过程存在问题[13]。河北省尝试引入输血不良反应分类规范，对“反应的严重程度”进行分级，更好地对输血不良反应发生程度进行分析，追踪原因，采取事前预警，消除了输血安全隐患；对“反应与输血相关性”进行分类，有利于填报者更好地判断反应发生原因，实现了血液质量双向追溯；对“反应类型的肯定程度”进行分类，则有助于填报者快速识别关键特征，有力地避免了错报、漏报。

建立血液安全监测报告系统的根本目的是吸取经验教训，持续改进工作。输血不良反应分类规范的构建，是建立该系统的基础。需要注意的是，虽然分类方法尽可能运用相关元素映射了输血不良反应报告内容范畴，但鉴于不同类别中临床症状和体征的交叉重复性，同时受患者自身临床表现和医护人员鉴别诊断能力等因素干扰，仍然会由漏报或错报发生。英国、美国持续改进了输血不良反应分类，使得其分类更加务实，尤其是严重性的分级划分更加科学，有力地降低了漏报或错报概率，值得我们学习。同时，制定分类规范时应注意临床工作环境，报告内容要力求简洁，报告重点要尽量明确，这样才能充分发挥分类法的指导、提示与分析作用。

参考文献

[1] AABB.Technical manual[M].16th ed.Betheda：AABB，2008：717-721．

[2] 田 雪，田 力，孔玉洁，等.166例输血不良反应的回顾性评估分级研究[J].中国输血杂志，2017，30（4）：371-374.

[3] 郭永建.输血并发症分类现状与建议[J].中国输血杂志，2013，26（8）：777-780.

[4] 郭永建.英国输血严重伤害事件分类定义与报告范围及其启示[J].中国输血杂志，2013，26（7）：682-684.

[5] Serious Hazards of Transfuison. Definition of current SHOT categories ＆ what to report( revised， 2012) [EB/OL].（2013-01-02）.

http：//www.shotuk.org/wp-content/uploads/2013/01/SHOT-definitions-Nov012-final.pdf.

[6] 吴在德，吴肇汉．外科学[M].7版．北京：人民卫生出版社，2008：28-31．

[7] 中国输血协会血液质量管理工作委员会.血液安全监测指南[Z].2015.

[8] 陈小伍，于新发，田兆嵩.输血治疗学[M].北京：科学出版社，2012：721-722．

[9] 刘景汉.临床输血学[M].北京：人民卫生出版社，2011：397-400.

[10] 唐聪海，林小晶，胡晓明，等.输血不良反应发生与漏报情况调查及对策[J].中国输血杂志，2015，28（7）：828-829.

[11] 胡丽华.临床输血学检验[M].3 版.北京：人民卫生出版社，2012：203-228．

[12] 卫生部.卫医管发[2011]4号 医疗质量安全事件报告暂行规定[S].2011.

[13] 谢东甫，朱永明.血液安全监测 基于事实、重在改进[J].中国输血杂志，2015，28（12）：1540-1543.