从上海仁济医院事件看医疗场所缓和冲突技术

随着医疗行业中暴力行为的增加，采用缓和冲突技术（De-escalation  techniques）解决这一问题的需求变得越来越普遍。在医疗行业中，“缓和冲突”是对潜在暴力和攻击行为的第一线反应。美国疾病控制与预防中心（CDC）已经注意到在工作场所发生的暴力事件正在增加，其中以对护士和护理员的暴力行为增加最为明显。《美国护理》杂志的一项3年研究项目表明，25%的护士在工作中曾被患者或者患者家属攻击。据统计，在急诊科、老年科和精神科的医疗暴力事件发生率较高。

4.25日在上海仁济发生的医患医警事件，在警方，医院，医师协会等各方发声还原事实并称各方都有待提升空间后终于告一段落。然而正如中国医师协会所言：医院相关部门在处理类似事件时不应该缺位。本文目的即提供一些缓解模式和干预措施，以便于管理在急诊科和住院部中的激惹和焦躁的患者。

应该提醒大家的是，关于“缓和冲突技术”有效性的研究还很少，并且也没有什么指导实践的金标准。Cochrane综述也坦诚，这也使得护士们对于“缓和冲突技术”的意见和理论持怀疑态度。但是，一些关于“缓和冲突技术”的研究已经总结出其所包含的积极结果：

• 预防暴力行为

• 避免使用约束

• 减少患者的愤怒和沮丧

• 保证工作人员和病人的安全

• 改善医护-患之间的关系

• 使病人能够管理自己的情绪和增强自控力

• 帮助病人产生希望、安全感和自我接受感

1.什么是缓和冲突技术，目的是什么？

文献对其有几种定义，并且还给予了其他术语解释，包括解决冲突、管理冲突、化解危机、谈话说服和化解冲突等。本文将缓和冲突技术描述成一种策略、技术和方法的组合，目的是为了减少患者的激动和愤怒。这包括了沟通、自我管理、评估、行动和安全维护，以降低病人和照顾者受伤的风险，也减少了约束和隔离。

在使用约束时，可能会对病人和医疗照护人员造成伤害。Cochrane Library的数据表明，在美国与约束有关的死亡案例中，40%是由约束期间的意外窒息导致的。使用约束和隔离可能会产生负面影响，即导致患者感觉被羞辱，并且给相关医疗照护人员带来身体和心理的创伤。此外，它还会影响患者和医务人员的信任。约束和隔离应该是在使用其他干预措施无效之后的不得已办法，并且它应该被注意保护患者、医务人员和其他病人免受身体上的伤害。

2.识别具有攻击性的患者

在心理卫生机构，与具有攻击性患者打交道可能是每天都会发生的事情。住院部的急性期精神病患者可能会表现出一些具有风险倾向的行为，比如语言攻击、企图外逃、自我伤害、拒绝饮食、伤人毁物。在急诊科会面临着一系列特殊性的挑战，病人到急诊科时会出现一些幻觉、幻听，可能受到未知原因影响的妄想症状，所以在入院时，分诊护士必须对病人进行详细的评估。

许多评估工具可以帮助医务工作人员有效识别具有攻击性的患者，包括以下几种：

• STAMP
  

对于急诊科来说是一种非常有效的评估方法（Staring 看；Tone and volume of voice 音调和音量；Anxiety 是否焦虑；Mumbling and Pacing 是否自言自语和坐立不安）

• Overt Aggression Scale
  

（OAS）行为攻击量表，是成人和儿童在住院环境中的可靠评估工具。

• Broset Violence Checklist
  

（BVC）Broset暴力清单，已经在成人精神病科有效使用。

• Brief Rating of Aggression by Children and Adolescents

(BRACHA )儿童和青少年攻击性的简要分级量表，已经在急诊科有效使用，用于指导是否需要将患者收治在精神科住院部。

3.缓和冲突模式

以下文献中的循环缓和冲突模型，提倡灵活地使用不同技能和干预措施 

• The Dix and Page模式
  

由三个互相依赖的成分组成：评估、沟通和策略。在医疗暴力事件中，采用此模式的人员都应该反复审视以上三个环节。

• Turnbull模式
  

与The Dix and Page模式类似，但增加了一项内容，此模式通过持续地监测和评估攻击者的反应，描述了使用缓和冲突模式者是如何评估攻击者对该模式技巧的反应。作者强调，在个别情况下，灵活性比基于一些经过良好实践的技能或按照预先确定的顺序使用这些技能更为重要，因为对一个人来说可能是缓和冲突的技能对另一个人来说可能是煽动性的。

• Safewards 模式
  

另一种线性模式，此模式以通过将一个患者或者是其他患者转移到安全区域，并保持一定的安全距离作为限定情形为开端，采用有效的沟通将愤怒的原因分类，通过找到一种双方都接受的方法来重新解决问题。这个模式起源于在英国实施的一项随机控制试验，这项试验的目的是监测威胁安全的行为，以及工作人员是如何避免或者是将伤害降到最低。试验结果表明，简单的干预措施增加了患者和医务工作者的安全并降低了伤害。

4.缓和攻击性行为的干预措施

以下的干预措施可以用于缓和在急诊科和精神科住院部的攻击性行为：

• 采用清晰和冷静的语言交流技巧。在使用语言沟通时，医务工作者的态度必须是没有任何对抗性的，避免使用缩略语和医学专业术语。
  

• 当接触患者时采用非威胁性的身体语言。
  

• 以尊重的态度靠近患者，对他们的问题表示理解和支持。
  

• 使用风险评估工具以便早期发现和干预。
  

• 在采用缓和冲突模式时医务工作者的态度、知识和技巧必须是在教育训练下经过反复实践和讨论。
  

• 对患者已表达的问题和现状做出及时的回应，这有助于创建患者与医务工作者之间的信任。
  

• 设定明确的界限让患者遵守。
  

• 实施环境控制，如尽量减少灯光、噪音和大声交谈。
  

• 针对住院病人在病区的行为，采用一种多维攻击性评估过程，有三种方法可用于减少攻击性行为：
  

以病人为中心的照料方法：

• 每位患者都应该接受医学评估，以排除任何潜在的疾病或状况；

• 应获得其照护和社会关系史；

• 使用有效或可靠的工具进行攻击性行为的评估；

• 精神病学评估应当全面，包括观察即将焦虑发作或攻击性的征兆。

以医务人员为中心的方法：

• 治疗师和工作人员必须在合适的场所接受过技巧、知识和能力的训练，包括缓和冲突技术。

• 他们应该以尊重的态度接近患者，不带有控制欲、挑衅性、对抗性、强制性；

• 他们还应具有非常好的人际交往能力。

以环境为中心的方法：

• 应随时提供转移注意力的活动。

• 病区的实体布局应该允许患者自由活动，不要让患者感到压抑，并提供个人空间。

• 对每个病人应用一致的病区制度，无论何时尽可能避免大声的谈话和其他噪音；时刻都要限制病区的人数和探视时间

Safewards 模式中减少冲突和将伤害最小化的10项干预措施：

• 医患双方就行为准则达成一致并公开。医患双方进行小组会议，针对在病区行为的期望展开讨论；

• 将简短的声明（也称作温馨提示）张贴在易发生攻击性行为的场所，挂在护士站并定期更换；

• 组织科室中使用缓和冲突技术最好的人员实施（由科室相关负责人挑选），有助于提高其他人员的使用技巧；

• 要求护士在交接班时明确每个病人的表现；

• 通过从患者的朋友、亲属或者其同事那里获得的潜在的坏消息以观察病人，且及时沟通和干预；

• 通过放在休息室的“相互了解”文件，形成医护人员和患者之间结构化、共享的无害的个人信息（比如音乐喜好、最喜欢的电影和运动）；

• 定期举行患者例会，以支持、规范和加强患者之间的帮扶；

• 对烦躁的患者使用一些分散注意力和感觉的工具（比如，压力释放玩具、播放舒缓音乐的MP3、灯光显示器、有纹理的毯子）；

• 在潜在的暴力事件发生后，向所有患者做出令人安心的解释；

• 向住院病人展示来自于出院患者对病房的积极评价。

此外，危机预防研究所（Crisis Prevention Institute，CPI )公布了排名前十的缓和冲突技术，这些技术可用于医疗保健行业、人力服务、生意场所或者是其他任何员工可能处理愤怒、敌对或不顺从行为的领域，且有助于员工以一种最安全、最有效的方式应对他们面临的不安全行为。

5.需要考虑的安全措施

卫生保健机构可以采取一些措施，以确保员工做好准备，在患者变得具有攻击性或激惹时，对可能存在的危险或有害情况进行干预和降级。以下策略来源于 Safewards 模型：

• 机构的高层领导承诺改变。领导层应支持医务人员接受培训所需的资源，花时间去研究和搭建治疗单元所需的干预措施和环境变化；
  

• 使用审计来证实实践。患者-工作人员冲突清单（PCC）是一个可靠和有效工具的示例。每次轮班结束时，护士长记录发生冲突（威胁安全的行为）和实施控制（约束、隔离或观察）的次数，而不是涉及的患者数量；
  

• 对员工进行新技术和干预措施的培训；
  

• 合理使用评估工具；

• 患者参与；

• 使用事后情况说明技术。

尽管努力采取缓和冲突技术使情况改善，如果暴力事件还是发生了，各组织应做好处理工作场所暴力问题的准备，正如之前发布的警讯事件所述，针对医务人员的身体和语言暴力，警报提供了一些建议，包括：

• 明确定义“工作场所暴力”，并在整个组织内建立系统，使工作人员能够报告工作场所暴力事件，包括言语暴力；

• 认识到数据来自于多个源头，涵盖没有发生伤害但卫生保健工作者感到不安全的情况，收集、追踪所有关于工作场所暴力的报告，包括口头虐待和企图攻击；

• 为受害人、证人和其他受工作场所暴力影响的人士提供适当的跟进及支持，包括在有需要时提供心理咨询及创伤辅导；

• 回顾每一个工作场所暴力事件，便于找出触发因素。分析与工作场所暴力和工作场所条件有关的数据，以确定干预的优先情况；

• 制定质量改进计划，减少工作场所暴力事件；

• 培训所有员工，内容包括安全、缓和冲突、自卫和应对紧急情况；

• 评估工作场所减少暴力的措施。

附：使用缓和冲突技术的案例

一位精神科护士讲述了他是如何介入一位病人和一位缺乏经验的护士之间的斗争的，并从病人身上得到了这个故事。

“我走进病人的房间，他很激动。我问他我能不能坐下来和他谈几分钟，看看他怎么了。我在与病人交流互动的过程中发现，激怒他的事情之一就是他受到了威胁。他被告知他将接受肌肉注射药物。我发现他非常害怕针头，这让他更加不安。如果我们想给他进行肌肉注射，他便会十分激动，和我们针锋相对”。