突发晕厥 先搞清原因再对症治疗

晕厥是由多种原因引起的一种常见临床症状，其诊治涉及多个科室，误诊率高。晕厥导致的意识丧失虽短暂并可以自行恢复，但因病因不同，晕厥可能预后良好，也可能危及生命。

因此，对晕厥者应该深入检查以判明其病因并及时处理，避免再发或错过治疗时机。

1.晕厥有几类?

神经介导的反射性晕厥常无基础心脏病史，病程长，反复发作，多有前兆。可分为以下几型：

血管迷走性晕厥（VVS）：最为常见。多有明显诱因，如站立、坐位或情绪刺激、疼痛等。发作时伴有低血压和/或心动过缓，典型症状为出汗、脸色苍白、恶心，意识恢复后常伴有疲劳感。

情境性晕厥：与特定的动作有关，如咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑、运动后等。

颈动脉窦综合征：多见于老年人，常因转头动作、局部肿瘤、剃须、衣领过紧等。

体位性低血压（OH）发生于体位改变时，由坐位变为站立位，血液因重力作用分布于下肢，自主神经功能障碍，不能适应，出现血压过低导致晕厥。可分为如下几型：

原发性：属神经退行性疾病，如多系统萎缩、帕金森病等。

继发性：可见于糖尿病、淀粉样变性。

药物性：是最常见的类型，尤其多见于应用降压药、利尿药的老年人。

心源性晕厥可有明确心脏结构或节律异常的病史，可有猝死家族史，晕厥多发生于运动或用力过程中，发生突然，晕厥前可有心悸症状，晕厥后摔伤较重。可分为如下几型：

心律失常：各种严重的缓慢性心律失常，如窦停、窦缓、二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等均可导致晕厥，各种快速型的室上性心律失常，室速、室颤等室性心律失常，都可导致晕厥。

器质性心血管疾病：如急性心肌梗死、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、心包压塞等均可导致昏厥。

2.如何对晕厥患者进行初步评估？

初步评估的目的在于：明确患者是否为晕厥；是否能确定晕厥的病因；是否为高危患者。评估基本内容包括

详细询问病史、体格检查和心电图检查。

当初步评估后仍无法确定晕厥病因时，应立即对患者的主要心血管事件及心脏性猝死风险进行评估。晕厥的初步评估及危险评估见下图。

3.初步评估无法确定病因怎么办？

合理的辅助检查有助于明确诊断，进一步评估及诊断流程见下图。

4.诊断需用到的检查有哪些？

心电图对心源性晕厥意义重大，具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。

①在清醒状态下持续窦性心动过缓；

②二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞；

③交替性左、右束支传导阻滞；

④室性心动过速或快速的阵发性室上性心动过速；

⑤非持续性多形性室性心动过速合并长或短QT间期；

⑥起搏器或植入式心脏复律除颤器（ICD）故障伴有心脏停搏。

颈动脉窦按摩如颈动脉窦按摩诱发心脏停搏＞3秒，或血压下降＞50mmHg，表示颈动脉窦按摩试验阳性，提示

颈动脉窦综合征。

卧立位试验

卧位转立位的3分钟内检测血压的变化，如收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，或者收缩压下降至低于90mmHg，伴或不伴有晕厥者，为卧立位血压试验阳性，提示OH。

直立倾斜试验

倾斜体位，必要时可加用硝酸甘油或肾上腺素诱发，阳性结果包括心率抑制性、血压抑制性和混合型，阳性提示VVS。

超声心动和其他心脏影像学检查

超声心动和心脏CT、MRI等，可提供

心脏结构和功能

的客观信息，明确有无心肌肥厚、瓣膜狭窄，准确评估射血分数等心脏功能。

心电监测

对于心律失常，尤其发作不频繁的心律失常导致的晕厥，植入式心电监测和体外动态心电监测都可提供更多的诊断信息。

运动试验运动中出现的二度Ⅱ型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞，常提示传导系统的病变，即传导阻滞导致的缓慢性心律失常是晕厥的病因。

心脏电生理检查

通过有创电生理检查，可对缓慢性心律失常及快速性心律失常导致的晕厥进行诊断，并进行危险分层和治疗。

心脏导管了解冠脉病变，进行缺血再灌注治疗。

5.不同病因的晕厥如何治疗？

神经介导的反射性晕厥

治疗的目的是预防复发，避免造成外伤，改善生活质量。

非药物治疗是主要的治疗方法，包括健康教育、生活方式改变和倾斜训练等。

非药物治疗后仍反复发作者可采用药物治疗，短期应用盐酸米多君是血管抑制型晕厥不伴高血压者的首选药物，β受体阻滞剂

可试用于基础心率快，晕厥前有明显心率增快的患者。

此外，还可植入双腔起搏器治疗，适用于发作时伴严重心动过缓或心脏停搏者，具体策略如下图。

OH生活方式的调整是治疗的关键，应用弹力袜、多饮水、补充盐分、药物减量等可起到一定的作用。同时，盐酸米多君是一线治疗药物，可提高站立位血压，改善症状，剂量为每次2.5~10mg，3次/天，或临时用药进行预防。

心源性晕厥

缓慢性心律失常如窦停、窦缓、房室传导阻滞等，需植入起搏器治疗。室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需植入ICD。部分室上速伴快心室率导致晕厥，如房颤伴预激，可通过导管射频消融进行治疗。

冠脉疾病

可通过心导管进行血运重建治疗，心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥则需

针对病因进行手术治疗。

参考文献：

中华心血管病杂志编辑委员会,中国生物医学工程学会心律分会,中国老年学和老年医学学会心血管病专业委员会,等.晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)[J].中华心血管病杂志,2019,47(2):96-107.