【病例报告】心房扑动消融术后心电图房室结三径路传导一例

患者男，62岁，无诱因出现胸闷、心悸半年，近10 d活动后心悸加重伴头晕不适于2016年6月22日入院，休息后可缓解，无头痛、恶心、呕吐。患者自发病以来神清，偶有咳嗽，咳少量白色黏液痰，无发热，偶有剑突下疼痛。既往有高血压病史1年，血压最高180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体格检查：体温：36.6℃，血压135/92 mmHg。胸廓对称，双肺呼吸运动度一致，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界正常，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心脏超声示：左心房、左心室内径正常范围，左心室壁运动不协调，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，主动脉瓣退行性病变。心电图示：心房扑动（房扑）。住院后行射频消融：在窦性心律下于冠状静脉窦200 ms诱发房扑，三尖瓣拖带标测为隐性拖带，诊断为典型房扑（顺钟向型）。行三尖瓣7点位峡部线性消融，转为窦性心律后，反复诱发，无室上性心动过速发生。

术后行24 h动态心电图，期间出现三径路传导现象：一条沿快径路下传，体表心电图PR间期为0.22 s；一条沿特慢径路下传，PR间期0.70 s；一条亦为慢径路，其传导速度介于快与特慢径路之间，PR间期0.42 s。在窦性频率不变时，动态心电图反复出现PR间期跳跃现象，0.22、0.42、0.70 s交替出现（图1、图2），有时1次窦性激动分别沿快径路及特慢径路下传心室，形成"一拖二"现象（图2）。当PR间期为0.70 s时，激动沿慢径路下传后再沿快径路逆传心房，形成心房回波或引发慢-快型房室结折返性心动过速，因慢径路前传时间长达0.70 s，形成的折返周期较长，心室率76次/min。这种房室结三径路形成复杂的心律失常现象持续5 h后消失。

图1 24 h动态心电图Ⅱ导联片段（图中窦性激动分别沿2条径路下传心室：激动沿中间型径路下传，PR间期0.42 s；激动沿特慢径路下传，PR间期0.70 s，P5出现跳跃现象）

图2 窦性P1、P2沿快径路下传，P3R3、P3R4为窦性激动分别沿快、慢径路下传心室引起"一拖二"现象，当沿慢径路下传时引发慢-快型房室结折返性心动过速。快径路PR间期0.22 s，慢径路PR间期0.70 s

讨论

房室结双径路或多径路为房室交界区存在解剖或功能上的2条以上的通道：慢径路和快径路。房室结双径路在心电图上可引发多种心律失常现象，常见有以下几种：（1）房室结折返性心动过速（AVNRT），包括慢快型、快慢型、慢慢型。慢快型最为常见，为经典的AVNRT，约占AVNRT的94%。AVNRT形成必须具备以下条件：房室结存在2条径路，一条径路缓慢传导，一条径路存在单向阻滞。AVNRT的心室率与房室传导比例及折返环路的时间有关。本例最慢径路P-R间期达0.70 s，前传时间较长，折返性心室率较慢。（2）1∶2房室传导，是指1次窦性或房性激动同时经快、慢径路下传，先后2次除极心室而引起心室2次激动，心电图表现为1个P波跟随2个QRS波。其机制为窦性或房性激动沿房室结慢径路下传到达共同通道时，已脱离了激动先沿快径下传激动时产生的有效不应期，使心室再次除极而形成后面的QRS波群。1∶2心室传导取决于双径路速度与不应期的关系：当快径路传导速度快、慢径路传导足够慢，快、慢径路的传导时间差大于希-浦系统远端的不应期时，出现1次心房激动跟随2个QRS波群，此现象又称"一拖二"或同步不等速传导的1∶2房室传导现象，即双心室反应，易被临床误诊为交界性或室性早搏。其形成条件为传导系统远端的不应期必须短于最短的心动周期。（3）跨越QRS波的慢径路下传，当慢径路下传非常缓慢，传导时间大于房室交界区有效不应期时，在R波之前即有可激活间期，此期的P波可越过R波下传心室，心电图极易被误诊为加速的交界性自主心律（图3）。（4）当心电图出现以下不典型的文氏现象时提示存在房室结双径路：①PR间期出现成倍增长的跳跃现象；②3∶2传导的文氏周期中，第2个PR间期成倍增长；③心室脱落后的第1个PR间期有长有短，但各自固定；④PR间期逐渐延长最后出现反复搏动或反复心动过速。（5）当PP间期基本规则时出现3种PR间期，且互差大于0.06 s，高度提示存在房室结三径路。心电图中易出现AVNRT，心动过速中常出现RR间期长短交替的心动过速周长变化。原因是通过2条不同径路交替前传，而RP间期不变，长RR间期固定，短RR间期相等。而本例的慢快型AVNRT未发现中间型的慢径路参与折返，原因可能是此径路与另外2条径路不具备折返环路形成条件。

图3 窦性P波沿特慢径路下传心室，在体表心电图形成P波跨越Q

RS波传导临床上房室结双径路与房性心律失常（房扑、心房颤动）共存并不少见[2]，另有文献报道[6]50%~70%房室结双径路患者无AVNRT病史，只在动态或常规心电图中表现各种心律失常。该例患者在射频术前心电图为房扑，行线性消融后转为窦性心律，未行常规电生理检查，术后19 h出现多径路现象，可能为心房扑动与三径路共存，射频消融术前表现为房扑而掩盖双径路传导现象。本例慢快型AVNRT折返环较长，心室率较慢，对该患者后期进行随访尚未发生心悸及突发性心率增快等现象，可以继续观察，必要时行常规电生理检查。