二胎遇上瘢痕妊娠，为何清宫后包块还在长？

2010 年世界卫生组织的一份报告指出，中国剖宫产率已达 46.2%，是全世界剖宫产率最高的国家。

这势必导致剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的发病几率增加。

让我们一起来看一个病例：

患者病史

患者女，31岁，已婚，因「停经 40 天，间断阴道出血」于 2019-01-14 入院。

入院查体：外阴已婚经产式，阴道通畅，见少许咖啡色分泌物，宫颈尚光滑，子宫中前位，稍饱满，双侧附件区未触及明显异常。

盆腔 MRI 增强+平扫提示：1. 考虑瘢痕妊娠，胎盘穿透性植入不能排除；2. 宫腔积液。血 β-HCG 69194 IU/L。

入院后完善其他相关检查，无明显禁忌症。

根据辅助检查，患者的诊断已经比较明确了。一直以来，我院对此类患者采用「子宫动脉栓塞术+宫腔镜下清宫术」，取得良好的疗效。

治疗方案

于入院后第二日行「子宫动脉栓塞介入手术」；

隔日于全麻下行「宫腔镜检查术+无痛人流术」，吸刮出宫腔内组织物约 30 g，其中可见陈旧样绒毛组织。

术后病理：瘢痕处妊娠物标本，查见绒毛组织及滋养叶细胞，符合妊娠改变。

术后第一天患者一般情况好，给予出院。

到这里，本来应该完美的结束了，不料，在治疗后的随访过程中出现了意想不到的结果。

（图片来源：图虫创意）

再次入院

嘱咐患者在当地医院定期复查 HCG 及彩超检查，出院后一周血 β-HCG降至 1341.3 IU/L。

彩超复查报告提示：子宫前壁混合回声团块（5.2 cm×4.0 cm,瘢痕妊娠胎盘植入可能，侵犯膀胱壁？）

正常情况下清宫术后的子宫应该基本恢复正常，因此怀疑术后并发症可能，嘱患者尽快住院处理。

入院查体：阴道通畅，见少许咖啡色分泌物，宫颈尚光滑，子宫中前位，约孕 2 月大小，双侧附件区未触及明显异常；

辅助检查：血红蛋白测定 112.0 g/L；肝功能正常；β-HCG 500.40 IU/L。

再次入院当天，于彩超引导下子宫瘢痕妊娠处注射 MTX 67.5 mg（根据 50 mg/m2 计算），患者无不适，次日查 β-HCG：387.40 IU/L。

出院后嘱继续口服米非司酮片早晚一片 25 mg，出院后一周 β-HCG 86.60 IU/L，第二周降为 34.20 IU/L，第三周降为 3.90 IU/L（正常值 0-10 IU/L），至此正常（清宫术后 38 天）。

出院后第二周查彩超子宫前壁混合回声团块（4.5 cm×3.1 cm），后复查团块缩小为 2.9 cm×1.9 cm，阴道出血停止。至此治疗才算圆满。

知识点小结

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠的一种特殊罕见类型，是指胚胎着床于子宫切口瘢痕处，并被纤维瘢痕组织和子宫肌层组织包围。

其治疗难点在于，囊胚植入子宫切口瘢痕处，容易发生子宫破裂、子宫大出血等严重并发症，甚至危及患者生命，需切除子宫。

因此一旦发现后，应尽早治疗，尽早清除，保守治疗的方式并不可取，但目前治疗方法尚未一，主要有以下几种：

1.子宫动脉栓塞后清宫术

子宫动脉栓塞与清宫术结合，是目前临床上较为常用的治疗方式。

经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血；栓塞后在Ｂ超监视下行清宫术，尽量清除胚囊绒毛，加快病变的吸收，并使术中大出血的风险大大降低。

此外，子宫动脉栓塞还可与甲氨蝶呤联合应用，以加强治疗效果

2.甲氨蝶呤治疗后清宫术

适合一般情况良好，孕龄＜８ 周，Ｂ 超提示胚囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度 ＜ 2 mm，血清 β-HCG ＜5000 IU/L 患者

经甲氨蝶呤保守治疗后，在血 β-HCG 下降至正常后在 Ｂ 超监护下行清宫术。以缩短治疗时间，减少大出血的风险。

3.B 超监视下清宫术

CSP 患者行清宫手术可能导致严重的难以控制的子宫出血，因此，对于 I 型，孕周小于 8 周的 CSP 可以在 B 超监视下行清宫术。但需要注意准备输血抢救的措施和备案。

4.腹腔镜或开腹手术

手术可能有大出血的危险，因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手术

5.局部穿刺

此法更适用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。

（图片来源：图虫创意）

病例分析

该患者在介入治疗后 48 小时内行宫腔镜下清宫术，手术顺利，术中出血少，术后随访血 β-HCG 下降，看似一切都很顺利，术后11天复查彩超检查的结果让医生也很奇怪。

笔者也在思考，为什么会在术后子宫下段瘢痕处出现疑似胎盘植入的包块？

猜测是因为在吸刮时，宫腔镜手术中宫腔压力较大将少许的绒毛组织挤入瘢痕缝隙中，然后继续生长。

经科里讨论，我们采取了彩超引导下将MTX直接注入包块中，MTX按 50mg/m2 的剂量，患者无明显的副反应。术后继续随访，历时 38 天 β-HCG 降至正常，包块也逐渐缩小。

据报道，介入+清宫术血清 β-HCG 水平恢复正常的时间为（29.3±5.6）d。虽然这例患者在治疗过程中出现了意外，最后结局还是满意的。

特别提醒对患者的随访不能掉以轻心，必须严密监测血 β-HCG，每周一次至正常为止，1～2 周复查彩超检查以了解子宫恢复情况。

只要这样，才能让每个患者的治疗获得满意的结局。

参考文献：

1. 梁致怡,苏继颖,杨华.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清宫治疗的可行性分析.[J]. 中华医学杂志,2015,95(37):3045-3049.

2. 陆伟,陈汝君,李怀芳等.不同方案治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 28例临床分析[J].现代妇产科进展,2017,26(10):773-776.

3. 夏瑾瑜,杨红娟,侯雪.子宫动脉栓塞术后清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠疗效观察[J].青岛医药卫生,2016,48(4):255-257.

4. Natasha B, Warden M, Vargas JE. Conservative management of cesarean scar pregnancy with sonographically guided transvaginal methotrexate injection[J]. J Ultrasound Med, 2013,32(6):1059-1065.

5. 廖红云,周亚丽,段毅群,等。联用子宫动脉栓塞术和清宫术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的效果研讨,当代医药论丛，2018,16(24)：91-92

6. Timor- Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012,207(1):44.e1-13.