这种卒中表现为眩晕 千万要注意！

后循环脑卒中多以眩晕起病的，眩晕又与某些耳鼻喉科疾病相交叉，因此眩晕是神经科与耳鼻喉科的交叉点及共同关注的问题。

眩晕/头晕的主要病因分类

急性头晕患者参考诊断流程

鉴别中枢和外周急性前庭综合症的临床检查

1. 眼震检查

常见的中枢性眩晕体征：

在眩晕发作期间出现正中固视位的垂直/纯扭转眼震

方向改变的凝视诱发眼震、反常的摇头眼震

不对称性的眼动功能障碍（包括平滑跟踪、扫视、视动异常等）等

2.“HINTS”检查、“HINTS+”检查

HINTS 检查包括三部分：①床旁甩头试验（HIT检查）；②凝视诱发性眼震检查（nystagmus）；③眼偏斜（test of skew）。

“HINTS+”增加了听力床旁粗测。

甩头试验的主要缺陷包括：

甩头期间的隐性扫视肉眼不易鉴别，甩头试验的准确性受到检查者经验的影响，新手更容易得出假阳性的结果，当患侧半规管前庭功能降低程度低于 50% 时甩头试验阳性率偏低。

脑卒中引起眩晕的主要类型及特点

一、椎基底动脉系统短暂性脑缺血（VA-TIA）

1. TIA 性单纯眩晕发作

单纯孤立的眩晕发作可以是 VA-TIA 的唯一症状，62% 就诊于眩晕门诊的患者表现为单纯眩晕发作（不伴其他体征），其中 19% 患者是 TIA 的首发形式。

TIA 性单纯眩晕发作，可 1 分钟到数分钟不等，1 天可有数次发作。42% 反复发作的 VA-TIA 性单纯眩晕发作最终发生脑梗死。但时间不等，短者 1-10d 后出现脑梗死，长者 2 年后发生脑梗死。

TIA 性单纯眩晕发作是脑梗死的预警，若能在这段时间及时诊治，可有效减低脑梗死的发生率。

2. 旋转性椎动脉综合征（RVAS）

RVAS 指头部转动引起的发作性眩晕、眼震和共济失调。绝大多数患者存在一侧椎动脉优势、另一侧椎动脉狭窄或闭塞，头部转向优势侧时，优势侧椎动脉受压产生症状，头恢复正中位后可恢复。

TCD 可用于筛查，转头后见 PICA 流速显著下降。

二、小脑梗死、脑干梗死

脑干和小脑病变在眩晕/头晕疾病谱中占 7%-12%。病因以脑梗死最多，其次为脑出血、脱髓鞘疾病、肿瘤、感染和变性病等。

1. 小脑后下动脉（PICA）、Wallenberg 综合征、VA 或 PICA 病变

临床表现：眩晕、眼震、共济失调（前庭神经核、小脑下脚），构音障碍、饮食呛咳、吞咽困难（疑核），同侧头面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核），对侧半身痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束），Horner 征。

头部脉冲试验（HIT）阴性有助于区别 PICA 引起的小脑梗死与内耳疾病进行区分。

一般 PICA 供血区梗死不会出现听力下降。

2. 小脑前下动脉（AICA）

起源于基底动脉，AICA 区域的梗死很少表现为孤立性眩晕，大多数伴有单侧听力下降（耳蜗缺血）及脑干体征如面瘫、Horner 征，或交叉感觉障碍等。最常见的是听力和前庭功能同时受损。

三、无体征卒中

约 79% 无体征卒中为缺血性卒中，约 4% 为小量出血。大多发生在椎基底动脉分支的远端或末梢，以眩晕发作为主，没有明显神经系统缺损体征。

1. 单纯孤立性眩晕

以单纯眩晕发作为特征，缺乏明确体征，称其为孤立性血管源性眩晕发作。

2. 位置性眩晕

可以是椎基底动脉卒中的唯一症状。出现在四脑室背外侧急性梗死、小脑绒球小结叶梗死、小脑蚓部少量出血患者。

3. 迷路缺血性梗死

内听动脉发自于基底动脉下段或 AICA。病人年龄较大，起病甚快，既往无类似眩晕发作。诊断较难。

表现：突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳鸣耳聋。

颅脑 MRI 检查无异常发现，无神经系统缺损体征。

四、脑小血管病

主要为脑白质病（WMD）

累及运动系统：步速明显迟缓，协调能力降低，应变能力减退。

累及脑干：明显的平衡失调，步态不稳。这可能与脑干 WMD 累及了在脑干穿行的前庭脊髓束、皮层脊髓束、脊髓小脑束、内侧纵束以及前庭小脑和小脑前庭之间的传导通路有关。

累及前庭功能时，患者跌倒风险较没有前庭功能障碍者增加约 8 倍。

未知病因的头晕患者可以考虑筛查脑白质病变

五、少见部位：半球及丘脑梗死、出血性病变

1. 前循环缺血性病变与眩晕/头晕

岛叶皮质和颞上沟或颞中沟——前庭皮质，接受来自半规管和耳石的传入纤维。前庭和听觉皮质主要由大脑中动脉供血。

该区域梗死或出血等急性病变引起主观视觉垂直线向对侧倾斜、身体侧倾、步态不稳、罕见恶心、旋转性眩晕不伴眼震以及其他脑干和小脑表现。

2. 出血性脑血管病与眩晕/头晕

表现为单纯头晕的罕见。

出血性病变重：脑干出血（5%）和小脑出血（10%）

病因：高血压、后颅窝脑血管畸形（海绵状血管瘤、AVM、静脉畸形、毛细血管扩张）、肿瘤、抗凝剂和创伤。

常见表现：眩晕和头痛，多组神经系统体征。

治疗：眩晕的治疗流程

六、临床常见问题

1. 什么样的孤立性眩晕患者需要急查头颅 MRI-DWI？

有血管危险因素的中老年患者，但 HIT 检查正常

有方向改变的凝视诱发眼震或严重共济失调的患者

眩晕发作前后伴有急性头痛，特别是枕部痛的患者

有血管危险因素和听力下降，但没有梅尼埃病史的患者

此时 MRI-DWI 应作为诊断中枢血管源性孤立性眩晕的金标准。必要时对前庭功能、听力学及影像表现进行动态随访观察。

2. MRI 诊断后循环孤立性眩晕的适应证及敏感度

影像学检查对判断眩晕发作患者是否存在 AIS 至关重要。

头颅 CT 对以眩晕为主要表现的 AIS 患者的诊断敏感度不高。

头颅 MRI 检查对发病 24 h 以内 AIS 的诊断敏感度为 80%-95%。MRI 诊断 AIS 可出现假阴性结果。

对于有眩晕发作的患者，当临床高度怀疑 AIS 时，即使 MRI 常规检查结果为阴性，也有必要进一步行 MRA 及 DWI 检查，以避免漏诊和误诊。

原标题：这些表现为眩晕的卒中，你会漏诊吗？