李南林教授：新辅助治疗 个体化治疗的决策平台

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）又称术前化疗（preoperative chemotherapy），主要指在手术前给予患者全身化疗，取得一定疗效后再进行手术治疗。新辅助化疗的鼻祖Gabriel N.Hortobagyi曾说过：“所有的系统治疗都是一个盲目的过程”。在初期，我们对新辅助治疗的认识就是“把被动转换为主动的治疗过程”。

一、新辅助治疗对乳腺手术策略的影响

大量的研究表明，新辅助治疗可以通过局部肿瘤降期增加乳腺切除率或保乳率。

新辅助治疗能将乳腺癌患者的“乳腺不可切除”变为“可切除”，将“不可保乳”变为“可保乳”，但是对于新辅助治疗后的保乳治疗，要综合考虑患者的解剖学因素、分子亚型以及生物学因素。

二、新辅助治疗对腋窝手术策略的影响

目前，CN1/CN2型患者在接受新辅助治疗后能否接受前哨淋巴结清扫在临床上存在较大争议，暂不讨论。

三、新辅助化疗对于辅助化疗的影响

早在2006年的国际新辅助治疗专家共识中就有提到，“所有适合辅助化疗的患者都适合新辅助化疗”，这里所说的患者必须具有辅助化疗指征，且病灶适合评估。

1.新辅助化疗在临床上具有显著优势，主要包括以下三点：

（1）与辅助化疗相比，无证据显示新辅助化疗对患者有害处；

（2）患者耐受性更好；

（3）新辅助化疗作为平台提供了更多的探索信息。

2. 新辅助化疗与辅助化疗的区别（筛选意义）

（1）体内药敏试验；

（2）PCR患者的筛选；

（3）Non-PCR患者筛选（辅助强化治疗）。

通过筛选，可以将不同情况的患者进行相应的治疗，最大程度的使患者获益。

3. 新辅助化疗的结局

新辅助化疗的结局包括临床无获益（PD/SD）和临床获益（PCR患者和Non-PCR患者）。

对于新辅助化疗患者，GeparTrio^[1]研究结果显示，根据患者的缓解情况调整化疗方案，可以改善患者生存状况。

对于标准的新辅助化疗后未达到pCR的HER2阴性乳腺癌患者，CREATE-X^[2]研究显示术后强化治疗（口服6-8周期卡培他滨）的患者5年OS显著提高，死亡风险降低40%。

对于新辅助化疗后未达到pCR的HER2阳性乳腺癌患者，KATHERINE^[3]研究结果显示，术后给予T-DM1治疗比赫赛汀治疗，其无浸润疾病生存期显著升高。

对于新辅助化疗达到PCR的患者，2018SABCS会议报道的meta分析结果显示，达到PCR的患者，其EFS和OS显著获益。从分子分型看，三阴性和HER2阳性乳腺癌患者达到PCR和Non-PCR，治疗结局差距很大。

4. 新辅助化疗后治疗策略的改变

根据以上试验结论，对于新辅助治疗后的不同人群，其治疗策略如下图所示：

最后，李南林教授讲道，当今新辅助治疗价值已经发生了变迁，从之前以辅助外科治疗为目的变为现在个体化治疗的决策平台。我们可以利用新辅助治疗这一平台，将治疗后未达到PCR的患者进行强化治疗，对整体人员的治疗策略进行调整，最终提高患者的DFS.

参考文献：

[1] von Minckwitz G,et al.J Clin Oncol 2013(Epub ahead of print).

[2] Lee SJ,et al,SABCS 2015.Abstract S1-07.

[3] Charles E ,et al 2018 SABCS GS1-10.

声明：本文选自2019CSCO年会李南林教授的主题报告，经专家授权审阅后发布。

专家简介：

李南林教授

空军军医大学西京医院甲乳血管外科副主任医师

中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书