商保助力医保改革 这些先行经验值得借鉴

中国银保监会最新发布的数据显示，从2014年到2018年，中国商业保险业务总计原保费增长约1倍，其中健康险原保费增长约2.4倍。

在构建多层次的医疗保障体系过程中，商保正成为一支逐步壮大的力量。在基本医保余力不足的现状下，商保正以各种姿势参与到基本医保改革中。

助力医保改革

4月9日，由泰康保险集团（以下简称泰康）主办的“大健康产业财税与支付论坛”亮相武汉世界大健康博览会。在论坛上，中国人民大学财政金融学院教授朱青对我国现行医疗保障体系进行了分析。

根据《社会保险法》，我国社会保险制度遵循“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针。朱青认为,目前我国现行医疗保障体系已基本形成了三大支柱：基本医疗保险为第一支柱、企业补充医疗保险为第二支柱、商业健康保险为第三支柱。尽管我国基本医保已经实现广覆盖与保基本，但在个人卫生支出较重的情况下，实现“可持续”还比较困难。

坊间不时传出“医保基金在多少年之后将穿底”的消息，以医保基金监管、医保支付方式改革等为代表的医保基金保卫战已经打响,而正在崛起的商业保险在其中发挥了不可替代的作用。

2019年初，国家医疗保障局发布的《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（下称《通知》），《通知》明确提出，鼓励各地引入商业保险机构，共同参与基金监管工作。

泰康在这方面可谓行业先行者。自2017年起，泰康就开始参与基本医保经办，并在提供服务的过程中帮助当地医保部门监管医保基金。

例如，在泰康智能审核系统接入医保部门信息化系统之后，可通过精确审核高套分值疑似违规病例、分解住院疑似违规病例、发现诊治方式选择错误疑似违规病例，及时发现疑似违规费用，以减少医保基金流失。

除了从源头上监管医保基金外，我国还通过医保支付方式改革，对医院在提供医疗服务过程中浪费医保基金的现象进行监督。而在参与改革医保支付方式方面，商业保险公司的专业优势开始凸显。据了解，泰康已在陕西铜川、辽宁沈阳等10多个地市参与基本医保经办工作，探索总额预算管理下的按病种付费等支付方式改革，在咨询服务、制度设计、系统建设、效果评估等方面为当地医保部门提供服务。

国务院发展研究中心社会发展研究部研究院冯文猛建议，我国医保支付方式改革应该从健康管理等更早的环节开始干预；而在在医疗机构推广适宜的技术，“并非越先进的技术越好，还要考虑到基金可承受能力。”

与冯文猛的建议相呼应，泰康将与陕西铜川市医保部门携手，探索门诊慢病管理付费模式。

商保潜力亟待开发

尽管商业保险增速较快，并在构建多层次医疗保障体系、改革基本医疗保障体系等方面发挥着越来越重要的作用，但我国商业保险的保障力度仍然不足，覆盖深度与密度还偏低。

上述结论来自《2019年中国大健康产业财税热点报告》（下称《报告》）。在4月9日的论坛上，泰康与毕马威中国联合了发布上述报告。

《报告》预测，到2050年，我国老年人口达到4.8亿人，达到34.1%的人口占比。同时，近年来我国个人卫生支出占国家卫生费用总支出比例维持在29%左右，同世界上主要发达国家的个人卫生支出占比在10%-15%之间的情况相比，我国居民个人卫生支出占比仍处高位。

泰康保险集团执行副总裁兼首席财务官周国端解读《报告》

人口老龄化加剧与个人医疗负担加重的情况反映出，我国商业保险保障力度明显不足，其规模与保障水平亟待提升。

此外，我国商业保险覆盖深度与密度也偏低。以健康险为例，2018年我国健康险密度约为390.44元/人，深度为0.61%，而发达国家健康险深度在21世纪初期便已经达到1%的平均水平。

对于如何引导商业保险产业的发展，《报告》从财税方面给出了建议。在需求方方面，《报告》建议通过税收优惠政策刺激企业需求方和个人需求方的购买意愿，调动需方参保积极性。在供给方面，《报告》则建议调整和出台更符合商业保险公司发展的财税政策，从而推动商业保险公司的产品创新和持续发展。

“商业保险公司要将专业能力建设摆在更加突出的位置，加大保障力度，加强人才队伍建设，提升信息化建设水平，加强对大数据的挖掘与分析利用。”中国银行保险监督管理委员会人身保险监管部副主任王叙文建议。

作为对基本医保的必要补充，商业保险必将担负更为重要的责任和义务。对此，泰康保险集团执行副总裁兼首席财务官周国端在解读《报告》时也表示，商业保险只有自身做大、做强，才能协助政府减轻社保压力。从这一角度来说，商保的发展潜力还有巨大的想象空间。