ACOG“孕前咨询（2019）”指南解读

孕前咨询是对计划妊娠的夫妻进行健康状况评估，尽可能通过危险因素筛查、健康宣教及有效的干预来最大程度减少不良妊娠结局的发生。2019年1月，美国妇产科医师协会(ACOG)联合美国生殖医学会(ASRM)共同发布了孕前咨询委员会建议第762号文件，本文从有无生育计划开始，对生活方式及其它相关的内科疾病，既往手术史，生殖系统疾病或遗传性疾病史等方面为孕前咨询提供指导建议。

1.孕前咨询的时机

指南推荐：初级保健的核心应从一个关键问题开始“你打算明年怀孕吗？”，最终转到“目前是否在避孕？”或“你的生育计划是什么？”这一问题上来，这个问题的答案将指引下一步的保健计划、适时规范孕前咨询和相关干预措施。由于健康状况和风险因素随时间的推移会发生变化，因此女性在整个育龄期应进行多次孕前咨询。

2.生育计划与生育间隔

指南推荐：计划生育是孕前咨询的核心基础，所有育龄期女（男）性应该有计划的怀孕，并在计划怀孕前进行咨询。指南建议两次妊娠间隔时间不少于6个月，妊娠间隔小于18个月的女性也应进行风险和益处评估。选择辅助生殖技术受孕的不孕症患者，两次妊娠间隔时间应小于18个月大于6个月。

3.疾病、手术以及精神病史的评估

指南推荐：孕前慢性疾病的管理 (见表1)。

4.用药评估

指南推荐：当患者使用了致畸药物时应采取可靠的避孕措施，有生育计划时在停止避孕前，应调整潜在致畸药物的用量。孕期必须给药治疗某种疾病时，应使用最安全药物的最低有效剂量。

5.家族与遗传病史的评估

表2:常见遗传病的咨询与筛查建议

6.疫苗接种

指南推荐：育龄期女性每年应评估百日咳、麻疹、腮腺炎、风疹、乙型肝炎和水痘等疫苗既往免疫接种情况。在流感高发季节，所有怀孕或计划怀孕的女性都应接种流感疫苗。

从未接种过百白破疫苗（破伤风、白喉、百日咳混合疫苗）或接种疫苗情况不详的成年女性，应按照CDC推荐的成人免疫接种程序接种百白破疫苗。无论既往是否有疫苗接种史，孕妇每次妊娠期间都应接种百白破疫苗，在妊娠中晚期（孕27～36周）完成。风疹和水痘疫苗应在孕前28天或在产后进行。指南不推荐孕期接种HPV疫苗，有生育计划的女性应提前接种。

7.感染性疾病筛查

指南推荐：初级保健、预防保健及妇女年度保健是对妇女进行性传播疾病筛查并咨询的最佳时机，性活跃的人群应建议使用避孕套以预防性传播疾病。同时应根据国家疾病防治指南推荐的内容，按照年龄及不同流行地区进行相应STIs筛查。

建议有弓形虫暴露风险的女性避免接触被弓形虫感染的猫、食用生的或未熟的肉制品。

对于可能接触过某些传染病（如寨卡病毒）的患者，妇产科医生应详细询问本人及伴侣的旅行史，并建议患者等待合适的时机怀孕。

8.HIV感染患者

指南推荐：有生育计划的HIV感染患者应接受抗逆转录病毒治疗，并在怀孕前将血浆病毒载量抑制到检测下限。不论通过何种途径感染HIV病毒后（性行为 产前暴露）均应该在性行为1年内开始宫颈癌筛查，筛查的时间不晚于21岁，并应该持续终身而不是像一般人群65岁停止。

9.药物滥用及其他危害

指南推荐：所有育龄期女（男）性都应停止使用大麻及其它有害药物，并定期评估酒精、尼古丁产品和药物的使用情况，包括处方类阿片和其他非医疗用途的药物。

10.亲密伴侣暴力、生育控制及性暴力

指南推荐：孕前应对是否存在亲密伴侣暴力、生育控制及性暴力进行评估与筛查。如果发现有患者被持续性虐待，应对患者及其家人的安全进行评估，并为其提供社会帮助。

11.营养状况的评估

指南推荐：所有育龄妇女（15-45岁）应该在孕前补充叶酸（400ug/d），神经管畸形高风险的女性（包括曾生育过神经管畸形患儿的孕妇或患有癫痫的孕妇）叶酸服用量应增加至每日4mg。美国食品和药物管理局建议育龄期女性、孕妇和儿童每周吃两到三次不同的鱼类（每份4到6盎司），但应避免食用汞含量很高的鱼类。

12.维持健康体重

指南推荐：孕前体重超标或低体重是发生母胎并发症的独立危险因素，因此，计划妊娠前应将BMI维持在正常范围内。

13.体育运动的评估

指南推荐：孕前、孕期和产后妇女应进行每天至少30分钟的体育锻炼，每周5天或不少于150分钟的运动。

14.环境暴露和职业危害的评估

指南推荐：由于环境毒物暴露是可减轻或预防的，因此应鼓励患者在孕前进行环境暴露和职业危害的识别并进行宣教避免接触有毒物质，必要时还可以进行职业医学规划。

15.确定孕周

指南推荐：女性在计划怀孕前应寻求医疗保健，或在她们认为自己怀孕后尽快就诊，帮助确定正确的孕周，以便将孕前治疗某种疾病的药物更换为已知在妊娠期更为安全的药物。正确的孕周还可以为孕早期管理潜在的妊娠并发症和分娩适应症提供有用的价值。

总结与推荐

1.任何有生育能力的非妊娠女性与男性都应就健康习惯问题进行孕前咨询，孕前咨询可改善妊娠结局。

2. 孕前咨询可从“明年有生育计划吗？”这一问题开始。

3. 孕前保健的目标是优化健康，改善危险因素，并提供宣教与咨询，减少不利于母亲、胎儿以及新生儿健康的危险因素。

4. 有生育计划的女性应进行孕前咨询，或已经怀孕的孕妇尽快就医以确定正确的孕周，孕前已经存在的疾病怀孕期间应定期监测并制定最佳干预措施。

5. 糖尿病、高血压、心理疾病以及甲状腺疾病等慢性病与妊娠结局密切相关，应在怀孕前采用最佳干预措施。

6. 所有使用的处方和非常处方药都应在孕前咨询阶段进行评估，该评估也应包括患者没有考虑为药品但却会影响妊娠结局的营养品和中草药。

7. 应为孕前咨询的女性提供与孕期相同的遗传病筛查。

8. 育龄期妇女每年应对破伤风类毒素、减少白喉类毒素和百日咳（TDAP）、麻疹-腮腺炎-风疹、乙型肝炎和水痘等免疫接种情况进行评估。

9. 在流感高发季节，所有怀孕或计划怀孕的女性都应接种流感疫苗。

10. 对性传播感染（STI）疾病筛查需求的评估应在孕前咨询时进行。

11. 某种传染病接触者（如：寨卡病毒）应进行咨询并评估是否需要限制旅行及合适的怀孕时间。

12. 保健人员在孕前咨询时应常规询问所有患者是否使用酒精、尼古丁和药物，包括阿片类的处方药和其他非医疗用途的药物。

13. 孕前咨询也应对是否存在家庭暴力进行评估及筛查。

14. 女性在妊娠前应补充叶酸以减少神经管畸形风险。

15. 孕前咨询时应评估患者的饮食和维生素补充情况，以确定是否满足钙、铁、维生素A、维生素B12、维生素B、维生素D和其他营养素指南推荐的每日摄入量。

16. 计划妊娠前应将BMI控制在正常范围，因为高和低的BMI与不孕及妊娠并发症密切相关。

作者：董艳玲，漆洪波

作者单位：重庆医科大学附属第一医院产科