梅奥之声：如何规范化进行肾小球肾炎分类和病理读片

医脉通肾内频道Elva

肾活检是明确肾小球肾炎（GN）病因和病变严重程度的重要方法，对于肾脏疾病的诊断、治疗方案制定、预后判断等具有重要意义；同时，对于揭示肾脏疾病的发病机制、发现新的肾脏疾病也可提供重要信息和诊断依据。但肾活检阅片诊断方面存在较大差异，近日来自梅奥诊所的Sanjeev Sethi就如何规范化进行肾活检报告阅片进行了分享。

肾活检常见问题

Sanjeev Sethi称自己过去15年每年至少会解读1000份以上肾活检报告，在实践中最常遇见的5大问题就是：怎么诊断？病变活动性程度如何？是否有ATN？硬化程度？是否可以治疗或治疗是否太晚？

近年来我们对GN病因和发病机制的认识取得很大的进展，促使我们需进一步研究如何诊断/分类以及报告GN。现有的问题主要归因于过度依赖损伤模式和GN病因的确定。

过度依赖损伤模式

GN的定义十分简单，即伴有肾小球炎症的肾小球损伤，特点为肾小球细胞增加——可表现为多种模式，如系膜增生性GN、弥漫性毛细血管内增生性GN、膜增生性GN、新月体性GN和坏死性GN，这些都可发展为硬化性GN。数十年来，肾脏病领域关注的重点都是损伤模式；大多数情况下，疾病也是以损伤模式进行命名，如系膜增生性GN。

虽然损伤模式确实可反映损伤的急慢性和严重程度，甚至可确定潜在病因，但不同病因可能会导致相似的损伤模式。如补体替代途径（C3 GN）异常导致的补体因子沉积，丙肝等慢性感染引起的免疫复合物沉积或副蛋白引起的单克隆免疫球蛋白（Igs）沉积，虽然病因不同但都可导致膜增生性GN。同样，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性GN、C3 GN或纤维性GN三者病因不同，但都可导致坏死性和新月体性GN。

GN的病因

过去二十年，我们在GN病因方面的认识取得了很大进展，并且大多数GN患者可经肾活检明确病因。因此，是时候（重新）关注GN的分类，并将病因诊断纳入肾活检病理报告。

如何解决问题？

问题1：怎么诊断？

答：基于病因诊断GN

为促进基于病因的GN标准化分类，2015年2月肾脏病理学家和肾病学家在梅奥诊所举行会议。根据专家小组的讨论，GN分为五个类型，每个类型都包含特异性疾病（图1）。想要确诊GN需要先对每个类型的特异性疾病进行诊断，第一步就是根据免疫荧光（IF）检查联合光镜（LM）和电镜（EM）检查结果明确GN病因分类。因此，良好的IF检查是基于病因诊断GN的先决条件。

之所以将GN分为5个类型是因为一般来说确定某一类型后，可排除其他类型GN，有助于GN的准确评估、诊断和管理。如发现多克隆Ig（免疫复合物GN）可排除单克隆Ig GN，发现免疫复合物GN可排除C3 GN和寡免疫复合物沉积等。虽然免疫复合物介导性GN是异质性最高且包含多种特异性疾病（如狼疮性肾炎、IgA肾病、感染相关性GN和纤维性GN），但其他类型GN如ANCA相关性GN、抗肾小球基底膜（GBM）GN、单克隆Ig-GN和C3肾小球病本身就可明确特异性病因。

图1 GN标准化分类和读片步骤

问题2：病变活动性程度如何？

答：根据损伤模式评估

做出诊断之后，第二步就是明确病变活动性程度，也就是损伤模式。通常，新月体性和坏死性病变表明严重且急性GN。弥漫性增生性和渗出性病变提示活动性GN。膜增生性病变表明活动性和慢性GN。系膜增生性病变表明病变较轻但为活动性。硬化性病变表明不可逆的慢性GN。因此，确定损伤模式对评估病变严重程度非常重要。

次要诊断可能与GN相关也可能不相关，如糖尿病肾小球硬化，急性肾小管坏死或血栓性微血管病。通过评估活组织中肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化以及血管硬化程度可确定GN慢性病变程度。

问题3：是否有ATN？

答：明确其他病变

次要诊断可能与主要诊断相关，也可能无关。主要包括肾小球病变（如糖尿病或缺血性病变）；间质性病变（如急性肾小管坏死或间质性肾炎）和血管病变（如动脉炎，高血压性肾硬化或动脉粥样硬化性疾病）。次要诊断可能是导致肾活检的原因，如严重急性肾小管坏死或间质性肾炎或血栓性微血管病。

问题4：硬化程度？

答：评估GN慢性病变分级

评估GN慢性病变分级是解读肾活检报告的重要一步。慢性病变通常是不可逆转的，其重要性可与主要诊断一样，且可能对GN的管理产生重要影响。慢性病变的肾小球表现为节段性或全球性肾小球硬化，间质表现为肾小管萎缩和间质纤维化，血管表现为动脉硬化和透明性变动脉硬化。

慢性病变是预测肾小球疾病肾脏预后的有力因素。但仅少数疾病具有慢性病变评分系统，包括牛津IgA肾病分类，ISN/RPS狼疮性肾炎分类和ANCA相关性GN Berden分型。大多数其他类型GN并没有明确的慢性病变标准。

问题5：是否可治疗或已经无法治疗？

答：肾活检结果联合临床表现共同评估

评估是否可以治疗应同时考虑肾活检检查结果和临床发现。肾活检显示的病变在不同疾病中可能具有不同的意义。如具有肉眼血尿的IgA肾病患者肾活检发现15%的细胞新月体的意义就与具有同样表现的PR3-ANCA阳性患者不同。同样，血肌酐5.3 mg/dL 的ANCA相关性GN患者，肾活检显示严重慢性病变则提示免疫抑制治疗无意义；而如果患者3个月前血肌酐1.5 mg/dL，尿量1.5 L/天，肾脏超声检查显示具有残余肾功能，无论肾活检是否显示严重慢性病变都可尝试进行免疫抑制治疗。如果患者1年前血肌酐为5 mg/dL，那么免疫抑制治疗可能就又有所不同。因此，应同时考虑肾活检以及患者表现和既往实验室检查结果。患者年龄大小，是否有合并症，是否有感染史都需考虑。

医脉通编译自：Sanjeev Sethi; Fernando C. Fervenza. Standardized Classification and Reporting of Glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant. 2019; 34(2): 193-199.