喉痉挛后突然出现肺水肿怎么办？

病例1：术后上呼吸道阻塞

一名16岁的男孩（80kg）拟在门诊行左膝关节镜检查。他被评估为ASA 1，无显著病史。他未在服用药物或违禁品。他是高中摔跤冠军。

在术前等候区，开始静脉输液，并给予咪达唑仑1mg作为术前用药。

在手术室里，他的生命体征为心率64次/分、规律心律，血压（BP）130/70mmHg，呼吸频率（RR）12次/分；胸部听诊呼吸音清晰。

预给氧后，用丙泊酚150mg诱导麻醉，并无创伤地插入喉罩（LMA）。手术过程平稳。

麻醉苏醒后，患儿剧烈咳嗽并出现喉痉挛。氧饱和度降至80%以下。100%氧气正压面罩通气几分钟后喉痉挛解除，但几分钟后，他无法吸入充分的空气。

生命体征正常，但是通过Jackson Rees系统（见病例14）吸入100%氧气的情况下氧饱和度为92%。

检查患儿胸部，整个肺野都可闻及捻发音，现在他咳出了粉红色泡沫痰。

问题

问题的原因是什么？你会怎么做？

解答

胸部X线显示肺水肿，你给予速尿20mg。临床情况迅速改善。心电图正常。患儿被收治观察，第二天出院。

讨论

这是一个典型的负压性肺水肿（NPPE）病例，此病由Oswalt等人首次描述。

NPPE是一种罕见的非心源性肺水肿，可使上呼吸道阻塞复杂化。

它有两个要点：

1.强有力的吸气对抗阻塞物可能会导致毛细血管损伤。这种机制类似于复张性肺水肿，产生巨大的跨肺压梯度，有利于流体从肺毛细血管渗出到肺泡中。

缺氧和交感神经放电合力导致血管收缩，增加肺滤过压，从而恶化肺水肿。

2.NPPE通常发生于气道阻塞缓解后。对抗阻塞的呼气会产生“自动PEEP”（呼气末正压）效应，防止肺溢流（pulmonary flooding）。

当阻塞被清除时，这种保护作用就会丧失，并导致肺水肿。但是，NPPE通常是自限的，在给予支持治疗后12-24小时内就能消退。 

主要的鉴别诊断是吸入性肺炎（pulmonary aspiration）；如果纠正气道阻塞后临床症状加重则应诊断NPPE（improvement in clinical symptoms after the correction of an airway obstruction merits the diagnosis of NPPE）。

建议

NPPE并不常见，但是对这种并发症的认识有助于早期识别和及时治疗。虽然在强壮、健康的成年人中更常见，但也有婴幼儿的报道。

病例2：新生儿术后呼吸系统并发症

一名3天龄的男孩拟行气管食管瘘修复术。未发现其他异常。

用七氟醚诱导麻醉，给予琥珀酰胆碱以利于将气管导管（ETT）（3mm）插入气管内。

用含70%氧化亚氮的氧气和氟烷维持麻醉。给予维库溴铵以使肌肉松弛。从尾椎椎管插入硬膜外导管使阻滞平面约至T6（A thoracic epidural is inserted via the caudal canal to approximately T6）。

手术期间，以0.5ml/h的速度将0.125%布比卡因注入导管。手术顺利完成，ETT从患儿气管中拔除。

在术后第一个24小时内，患儿的生命体征平稳。

外科医生倾向于取出硬膜外导管，让患儿开始口服/直肠用药非甾体抗炎药（NSAIDs）。

你同意，但是将硬膜外导管留在了原位。

2小时后，患儿的呼吸频率从45次/分增加至55次/分。患儿的氧饱和度从95%下降至90%。吸入的氧气增加至30%，并给予更多直肠镇痛药。

给予持续气道正压（CPAP）（5cmH₂O），生命体征有所改善。

你对于患儿的症状有所改善而感到高兴，直到护士给了你一张5分钟前拍的患儿的胸部X光片。

X光片显示右肺中、下叶塌陷。现在氧饱和度为88%。

问题

你会继续观察，还是做点什么？你会怎么做？

解答

重新开始给硬膜外输注布比卡因。5-10分钟后，患儿生命体征明显改善。术后40小时内，婴儿持续接受硬膜外输注，之后顺利康复。

讨论

1975年之前，很少为了缓解术中或术后疼痛而给患儿实施区域麻醉。而1975年以后，人们对这个领域产生了浓厚的兴趣，并积累了很多经验。围术期硬膜外输注布比卡因比服用阿片类药物更能减轻手术应激反应。在这个病例中，过早终止充足的硬膜外麻醉而用效用较差的镇痛剂替代会导致疼痛、肋骨骨折（splinting of the rib cage）和肺塌陷。这个病例类似于之前的一份报道。

建议

当被要求拔除麻醉充分的硬膜外导管时，谨慎的做法是将硬膜外导管留在原位，直至看到替代性镇痛药令人满意地发挥作用。否则，在某些情况下，会导致严重的临床问题。

原标题：喉痉挛后突然出现肺水肿？