为啥瘦子打胰岛素反而升糖 这张图来解释

2型糖尿病的药物治疗方案中除了各种口服药物之外，还有补充外源性胰岛素的方法，胰岛素是机体内唯一的降糖激素，当机体自身分泌的胰岛素不能满足实际需要时，就得注射胰岛素了。然而如果患者的高血糖是因为胰岛素懒惰，磨洋工造成的，机体并不缺乏胰岛素，反而分泌了比平时更多的胰岛素，这时补充外源胰岛素对降血糖并没有太大帮助，反而可能引起血糖不降反升，这种情况被称为胰岛素抵抗。

只有肥胖者才会有胰岛素抵抗吗？

作为内分泌医生都清楚胰岛素抵抗，如果糖尿病患者是以抵抗为主的，就应该给予二甲双胍等增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗的药物，那么哪些人会存在胰岛素抵抗呢？

大家通常会认为肥胖者多半会存在胰岛素抵抗，毕竟胰岛素有促进脂肪合成的作用，而那些体型消瘦或者正常的人通常不会出现胰岛素抵抗的情况。

然而事实并非如此，有的体重正常或者略微偏瘦的糖尿病患者采用胰岛素治疗，血糖非但没有下降反而升高，有可能检查发现这名患者的胰岛素抵抗很严重，而一位肥胖的患者也是长期血糖控制不佳，多种口服药物失效，对其进行胰岛素和C-肽检查后发现，这位肥胖患者的内生胰岛素功能很差，需要补充外源胰岛素。这种情况如果按照以往的经验给药往往不能很好地控制血糖，需要我们去调整治疗方案才能调节好血糖。

四种体型四种代谢情况

我们的经验主义并非总是正确的，比如消瘦的糖尿病患者可能存在明显的胰岛素抵抗，而肥胖的患者可能胰岛素绝对缺乏，近期，一项发表在《细胞》子刊的研究结论给出了四种不同的代谢情况就说明了这个问题。

为了评价肥胖的不同代谢情况与疾病风险之间的关系，Scripps Research基因组学教授Amalio Telenti博士进行了一项大型研究，对BMI相关的代谢组和基因组进行了多组学分析。研究人员分析了2396名志愿者的BMI数据，分析了上千种代谢物以及和肥胖相关的基因组，用代谢物水平建立了一个预测肥胖的模型，准确率可以达到80%-90%。通过检测不同的代谢物水平可以成功分辨出“肥胖的种类”，而这相比遗传风险是更好的健康预测因子。

一共有四种体型，分别为：正常体重、肥胖代谢组；肥胖体重、肥胖代谢组；正常体重、健康代谢组；肥胖体重、健康代谢组（详见图1）。其中在正常体重和肥胖体重的人群中存在肥胖代谢组，这部分人存在胰岛素抵抗风险增加，同时心脏事件风险也增加。而遗传风险仅在肥胖体重的人群中存在，不管是否存在肥胖代谢组，其相关疾病的遗传风险都会增加。

研究者指出，一些代谢产物与胰岛素抵抗相关，这些代谢产物水平如果异常升高，说明胰岛素抵抗的情况就在加重，而胰岛素抵抗与2型糖尿病密切相关，需要提高警惕。

图1  四种体型代谢概要

一点启示

从疾病预防的角度来说，需要对上面提到的胰岛素抵抗增加的人群给予干预，而不仅仅针对那些肥胖体重的人群。一些人群虽然体重正常，但是存在代谢问题。然而，大家往往仅关注患者的BMI数据是否正常，如果结合其腰臀比，以及其他代谢指标正常与否能够更好地判断患者的疾病风险。

临床上更多遇见的是已经出现糖代谢异常的患者，常规进行的检查为血糖和糖化血红蛋白，如果给予患者一段时间的常规治疗方案，血糖仍然控制不好，一方面注意调查患者的饮食和其他生活情况，另外也可以给患者进行胰岛素、C-肽水平或者胰岛素抗体等其他指标的测试，或许能发现问题。对于注射胰岛素的患者，因为外源胰岛素的干扰，需要通过C-肽指标来反映患者胰岛功能。

参考文献：

Elizabeth T. C, lining G, Christine L S, et al. Profound Perturbation of the Metabolome in Obesity Is Associated with Health Risk[J]. Cell Metabolism, 2018.