用了这个方法 再也不担心药房总发错药了

药房是医院为患者服务的一个重要部门。门诊药房取药等待时间普遍较长，发药错误时有发生[1]。药师工作质量直接影响患者满意度、用药安全和药物治疗效果[2]。近年来，已有多家医院开始采用六西格玛解决门诊药房发药错误[2-4]及等待时间长[5-7]的问题，但多数研究获得了阳性结果，也有研究结果为阴性。本研究遵照MOOSE（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology）标准[8]，对公开发表的观察性研究进行Meta分析，以期得出较客观的结论，为应用六西格玛有效降低门诊药房发药错误率和缩短取药等待时间提供证据。

1 资料与方法

1.1 资料纳入标准与排除标准

1.1.1 研究类型    研究设计为观察性研究，系队列研究。

1.1.2 研究对象    医院门诊药房工作人员，主题为门诊发药错误率及患者取药等待时间（秒）。

1.1.3 干预措施    基线组进行常规管理，按照发药流程对门诊就诊患者发放处方药物，指定人员统计规定时间内发药错误例数、平均患者取药等待时间（秒）。六西格玛组在常规管理基础上，采用六西格玛管理措施，通过头脑风暴寻找门诊发药错误及取药等待时间长的影响因素，制定鱼骨图和柏拉图，找出主要影响因素，制定应急措施和长期措施，优化发药流程，减少发药环节，发现问题及时督促整改，并对整改效果进行追踪。

1.1.4 结局指标    （1）发药错误率；（2）取药等待时间（秒）。

1.1.5 排除标准    （1）评价性文章，理论阐述，专家经验总结或综述；（2）不符合纳入标准，缺少全文且联系作者未回复。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、WanFang及CNKI Data，同时手工检索相关专业杂志并追溯纳入文献的参考文献。中文检索词为门诊药房、发药、取药、错误率、等待时间等；英文检索词为outpatient pharmacy、drug dispension、pick up medicine、error rate、waiting time等。检索时限均为建库至2017年4月30日。

1.3 文献筛选与资料提取

由两位研究人员独立按纳入与排除标准筛选文献和提取资料，并交叉核对，缺少资料与原作者联系予以补充。文献筛选首先阅读文题和摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献后，进一步阅读全文进行复筛，以决定最终是否纳入。资料提取主要内容包括：纳入研究的基本情况，方法学质量评价资料，干预措施的具体细节，结局指标和结果数据等。

1.4 质量评价

对纳入研究的方法学质量评价采用NOS（Newcastle Ottawa Scale）工具[9]进行。观察性研究包括研究人群选择、组间可比性与结果记录和测量3个方面，均为8个给分条目、9个给分点。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析[10]。计数资料采用优势比（OR）或相对危险度（RR）及其 95 % CI表示。连续性变量采用均数差（MD）及其95 % CI表示。纳入研究结果间的异质性采用 χ2检验进行分析。采用固定效应模型（FE）或随机效应模型（RE）进行Meta分析。采用Minitab 17.0的二项过程能力分析法评估Sigma水平，检验水准设为α = 0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献188篇，经逐层筛选，最终纳入10个观察性研究[2-7,11-14]。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

纳入的10个研究[2-7,11-14]基本特征见表1。共1890536例处方；大部分研究质量中等，平均NOS得分为6.8分。

表1  纳入研究的基本特征及质量评价

注：T-六西格玛组；C-基线组。①发药错误率；②取药等待时间。

2.3  Meta分析结果

2.3.1 发药错误率    最终纳入6个研究[2-5,11-12]，共 1 876 791张处方。异质性检验，I2 = 92%，P<0.000 01，说明纳入的各个研究结果间具有统计学异质性。采用 RE 进行 Meta 分析，结果显示：六西格玛组发药错误率（0.11%）低于基线组（0.26%），差异有统计学意义[OR = 2.87（95 % CI: 2.13～3.85)，P< 0.000 01]。

2.3.2 取药等待时间    最终纳入5个研究[5-7,13-14]，共 17 245例患者。异质性检验，I2 = 100%，P<0.000 01，说明纳入的各个研究结果间具有统计学异质性。采用 RE 进行Meta分析，结果显示：六西格玛组取药等待时间显著短于基线组，差异有统计学意义[MD = 18.67（95 % CI: 8.79～28.54)，P = 0.000 2]。

2.4 发药错误率Sigma值比较

最终纳入的6个研究[2-5,11-12]六西格玛组与基线组缺陷率及Sigma值比较见表2。六西格玛组准确发药Sigma值明显高于基线组。

表2  六西格玛组与基线组发药错误率Sigma值比较

2.5 发表偏倚和敏感性分析

因本项目纳入研究数不足9个，无法进行漏斗图分析。敏感性分析：对于发药错误率和取药等待时间进行Meta分析时，采用FE或RE分析，或对纳入研究逐个依次剔除，结果显示，各个研究结果间的异质性均无实质性变化，提示Meta分析结果稳定性较好。

3 讨论

药房作为医院对外服务窗口，担负着药物调配、审核、发放、药物咨询等任务，是医院为患者提供服务的终端窗口，也是医嘱的执行者，工作量大且繁琐，要求药师提供准确、快捷的服务[13]。六西格玛管理最初作为商业管理策略主要用于制造业[15]，近年来逐渐应用于医疗行业和实验室研究等行业[16-17]。“基于事实，数据说话”是六西格玛的精髓[18]。六西格玛管理通过定义、测量、分析、改进、控制五步法，优化流程，提高质量，增强医院服务质量管理科学性，提高患者满意度，促进医院服务质量管理标准化和规范化[19]。  

本研究共纳入10个观察性历史对照研究，共对1890536例处方进行分析，均来自国内。研究结果显示，六西格玛组发药错误率（0.11%）显著低于基线组（0.26%），差异有统计学意义，发药错误率降低57.7%。六西格玛组准确发药Sigma值（4.5499）明显高于基线组（4.3002）。六西格玛组取药等待时间显著短于基线组，差异有统计学意义，取药等待时间平均缩短了18余秒。因发药错误率指标研究数仅6个，无法通过漏斗图来分析是否存在发表偏倚风险。本研究提示，采用六西格玛管理可显著降低门诊发药错误率，提高门诊药房发药Sigma值，缩短患者取药等待时间，有利于药师提供准确、快捷的服务，提高患者用药安全，降低用药风险。

本研究存在以下局限：大部分纳入研究质量评分中等，存在选择偏倚；检索文献限定为中、英文，存在发表偏倚；在发药错误率、取药等待时间两个结局指标上，各个纳入研究间具有明显异质性，这些局限性均可能影响本研究结论的可靠性，因此对本研究结论应谨慎看待。本研究结论尚需高质量、大样本随机对照研究进一步证实。

参考文献

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[4] 王 芳. 应用六西格玛方法减少门诊西药房处方配药差错[J]. 大家健康：学术版，2012，6（12）：108-109. 

[5] 林 华, 区炳雄, 罗 锐, 等. 六西格玛质量管理方法在中药调剂管理中的应用[G]. 中华中医药学会2013年药房管理分析学术年会，北京，2013：17-19.

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原标题：六西格玛对于降低门诊药房发药错误率和缩短取药等待时间的Meta分析*