那个“吃死”了的胖子

世界上因为缺吃少喝而饿死者成千上万。但因贪嘴而连日吃个不停，以致“吃死”者就比较罕见了。

一天从外地转来一名三十多岁的大胖子，体重足足有160公斤重。从外表看与日本相扑运动员极为相似，但他行动迟缓，自己已不能独自站立。由于担心病床的弹簧经受不住他的重压，只得换成了加固的木板床。别看他如今这般肥胖，其实半年前还只有七十多公斤，是个英俊的男子汉。自从得了“贪吃病”后，他的胃口越来越大，除了三餐之外还爱吃零食，尤其爱吃饼干、面包之类“干货”。后来发展到夜里也会饿醒，深更半夜还得起来吃几次夜宵。而其体重则直线飙升，体力却直线下降。近来发展到白天一小时不吃就会晕过去，非得及时注射葡萄糖方能醒来。当地医院确诊是低血糖症，但对他已无能为力，只得转到大城市的综合性医院治疗。

什么是低血糖症？低血糖症是一组多种病因引起的以静脉血浆葡萄糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。按照传统的Whipple三联症，一般以静脉血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L （50mg/dl）作为低血糖的标准。临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹(吸收后)低血糖症和餐后(反应性)低血糖症。空腹低血糖症主要病因是不适当的高胰岛素血症，餐后低血糖症是胰岛素反应性释放过多。临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病，餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病。某些器质性疾病(如胰岛素瘤)虽以空腹低血糖为主，但也可有餐后低血糖发作。胖子到我们医院后，我们给他查了血糖，2.5mmol/L，低于2.8mmol/L，符合低血糖症诊断

胖子的病因很快被查明是“胰岛细胞瘤”，这是一种恶性肿瘤。本来考虑为他做手术，但为时已晚，结果还没来得及手术，便因心脏不堪重负而死于心功能衰竭。此时体重是182公斤，靠六个壮汉才把遗体抬进太平间。

胰岛细胞瘤又叫胰腺β细胞瘤。胰岛细胞分泌的激素叫胰岛素。这种激素的主要作用是协助将血液中的葡萄糖转化为肝糖和脂肪，参与体内能量代谢，调节血糖维持在一定水平。糖尿病人就是因为胰岛细胞分泌的胰岛素总量不足或相对不足，不能使血中的葡萄糖及时转化而导致血糖过高。所以糖尿病人要限制进食能量高的食品，尤其是糖类食品。这名胖子的情况正相反，由于胰岛细胞恶性增生，胰岛素分泌过多，把大量血糖转化了，导致低血糖晕厥甚至休克，只有及时注射葡萄糖或及时进食，才能勉强维持血糖水平。但是从血糖转化来的脂肪却越积越多，使体重猛增，更槽糕的是这些脂肪沉积在心脏、肝脏及其他内脏和胸腹腔中，妨碍了正常生理功能。最终把心脏拖垮而导致死亡。胰岛素瘤在功能性胰腺内分泌肿瘤中最为常见，女性略多于男性，高发年龄为40-50岁，大多为良性单发，体积小，直径一般为1-2cm。

胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见的原因，其中胰岛R细胞腺瘤约占84%(90%为单腺瘤，10%为多腺瘤)，其次为腺癌，弥漫性胰岛p细胞增生少见。肿瘤多位于胰腺内，胰头、胰体、胰尾分布几率基本相等，女性发病率高于男性;异位者极少见。胰岛素瘤可为家族性，可与甲状旁腺瘤和垂体瘤并存(多发性内分泌腺瘤病I型,MEN-1)。个别胰岛素瘤还同时分泌胃泌素、胰高血糖素、ACTH、生长抑素等。CT , MRI、选择性胰血管造影和超声内镜有助于肿瘤的定位，最好通过术中超声和用手探查来定位。

胰岛素瘤的首发症状是低血糖症的表现，多数病人可能首次发生低血糖时无法得到确诊，平均误诊时间为3年。当病人低血糖发作时，常头痛、视物模糊、思维不连贯、健忘。此外，病人还可能发作癫痫、共济失调、言语及自主运动障碍，最为严重的表现是昏迷。胰岛素瘤的其他临床症状取决于自主神经系统的状态。应激发生的低血糖导致儿茶酚胺的释放。交感肾上腺反应引起大汗、虚脱、心悸、震颤、恐惧和焦虑。定时加餐可减轻神经糖肽症状和交感肾上腺症状，因此胰岛素瘤病人经常夜间加餐以避免低血糖发作，结果短期内体重激增。

（一）对于胰岛素瘤的诊断主要包括两个方面：

1、定性诊断

传统的Whipple三联症概括了胰岛素瘤的临床表现和诊断要点。此三联症包括：空腹或运动后出现低血糖症状、症状发生时血糖低于2.8mmol/L ( 50 mg/dl )、进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。此外，现代诊断需要应用放免方法检测血清胰岛素的水平，以及血中胰岛素相对于血糖水平而言异常增高的证据。如无低血糖症状发作，可进行饥饿诱发实验。饥饿24小时后，血胰岛素/血糖（I/G比）大于0.3，则表示存在不为低血糖所抑制的自律性胰岛素分泌。胰岛素瘤病人的C-肽和前胰岛素水平也会增高。

2、定位诊断

明确肿瘤部位、数目以及转移与否。

（1）影像学诊断：术前体外超声或常规CT检查的定位诊断能力有限。动脉造影可发现界限较清楚的圆形浓染图像，即“灯泡征”，诊断率可达80% 。

胰腺薄层扫描增强CT及三维重建检查可以对绝大多数的胰岛素瘤进行准确定位，有条件的单位可以同时进行胰腺灌注扫描，能够进一步提高胰岛素瘤的定位诊断率。

（2）经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素(PTPS)和选择性动脉内葡萄糖酸钙激惹试验(IACS)：分段从静脉及动脉采血然后测定胰岛素的含量，根据其峰值进行定位诊断。

（3）生长抑素受体显像：利用核素标记的生长抑素显示胰岛素瘤，有助于多发病变和转移灶的检出。

（4）术中探查：准确的定位诊断有赖于开腹后的术中探查，特别是术中超声检查。手术探查、触诊结合术中超声可定位95%-100%的胰岛素瘤。

（二）治疗

对于胰岛素瘤的治疗包括饮食调节，为了尽量减少低血糖的发生，应严格按时加餐。根治性的治疗方法是手术切除肿瘤，并根据肿瘤所在位置及其和胰管的关系确定手术方式。大部分肿瘤行肿瘤摘除术即可得到根治。位于胰尾部靠近主胰管的肿瘤，可行远端胰腺切除术。位于胰头钩突部、多发肿瘤和恶性胰岛素瘤可采用胰十二指肠切除术。大多数胰岛素瘤为良性、单发、体积小、包膜完整，配合术中超声，可考虑行腹腔镜下胰岛素瘤切除术。

对于无法彻底切除转移灶的恶性胰岛素瘤以及无法手术的病人可采用链脲霉素联合5-氟尿嘧啶或者多柔比星等药物化疗。

如果，这类病人早一点被发现，早一点作手术，早一点切除肿瘤组织，应该说还是有治愈希望的。所以。我们应当记住：有病早治，切勿延误时机。

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