控制空腹血糖助力整体血糖轻松达标

国际糖尿病陆菊明

在2型糖尿病（T2DM）的整体血糖控制中，关于空腹和餐后血糖的相对贡献度一直是备受关注的学术热点。2017年欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上报道了OPT2MISE研究的一项新分析，发现空腹及夜间高血糖是每日多次胰岛素注射（MDI）治疗失败的T2DM患者发生高血糖的主要决定因素。本文将结合相关循证医学证据进行解析，并特邀中国人民解放军总医院陆菊明教授进行精彩点评。

OPT2MISE研究新证据：空腹高血糖是导致MDI治疗失败的“罪魁”

OPT2MISE研究是一项多中心、随机、对照研究，旨在比较连续皮下胰岛素输注（CSII）与MDI的疗效及安全性。法国卡昂大学医院Yves Reznik报告的这项新分析则对OPT2MISE研究中随机化前接受MDI治疗的T2DM患者空腹及餐后高血糖进行评估，探讨二者对CSII治疗血糖控制效果的预测价值^[1]。研究者对259例接受MDI治疗的患者动态血糖监测数据进行分析，分别计算不同基线HbA1c水平对应的空腹、夜间及餐后高血糖的曲线下面积（分别以AUC-B、AUC-N和AUC-PP表示），并对131例由MDI转行CSII治疗的患者上述AUC指标的变化进行分析。

结果显示，与基线时HbA1c<8%、8%~8.5%、8.5%~9%及9%~9.5%时相比，HbA1c>9.5%时AUC-B和AUC-N均显著增高，AUC-PP无差异（图1）。进一步分析发现，基线HbA1c与AUC-N和AUC-B显著相关，而与AUC-PP不相关。患者由MDI转行CSII治疗后，AUC-B和AUC-N均显著降低，AUC-PP则呈现增加趋势。

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图1. 基线时空腹、夜间及餐后高血糖AUC在不同HbA1c范围内的变化

该分析表明，空腹及夜间高血糖是MDI治疗失败的T2DM患者发生高血糖的主要决定因素，二者均与基线HbA1c水平较高显著相关。与之相比，不论HbA1c水平如何，餐后高血糖在总体高血糖中所占比重仅为20%~30%；餐后高血糖与基线HbA1c水平之间也无相关性。该结果提示，增加改善空腹/基础高血糖的胰岛素比例或许有助于提升强化胰岛素治疗成功率。

循证回顾：空腹高血糖对HbA1c贡献显著，控制空腹血糖是改善血糖控制的基石

实际上，空腹高血糖不仅是导致MDI治疗失败的主要决定因素，也是口服降糖药疗效不佳的主要原因。以往大量研究已证实，空腹高血糖对HbA1c贡献显著，是T2DM患者整体高血糖的主要组成部分。Riddle等研究显示，在应用口服降糖药治疗血糖不达标（HbA1c>7%）的糖尿病患者中，在不同基线HbA1c水平下空腹血糖贡献度在76%~80%之间；即使是基线HbA1c水平较低（7.6%~7.8%）的患者，空腹血糖贡献度也高达76%^[2]。

DURABLE研究是一项多中心、随机、开放研究，在口服降糖药疗效欠佳的T2DM患者中比较了两种不同胰岛素起始治疗方案（甘精胰岛素vs. 预混胰岛素）的有效性和安全性。Scheen等对DURABLE研究的一项后续分析显示，随着基线HbA1c水平升高，空腹血糖对整体血糖的相对贡献度从59%升至73%，而餐后血糖相对贡献度则从41%降至27%（图2）。也就是说，在所有HbA1c范围内，空腹血糖均是决定整体血糖水平的主要因素。而且，值得注意的是，即使是在受餐后血糖影响较大的亚洲人群中，这一规律仍基本维持不变，除HbA1c<8%时空腹及餐后血糖贡献度各约占50%以外，在HbA1c>8%时空腹血糖贡献度均远高于餐后血糖^[3]。

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图2. 在不同HbA1c范围内空腹及餐后血糖的相对贡献度

无论是既往研究还是OPT2MISE新证据，其结果均一致表明，随着HbA1c水平升高，餐后血糖漂移程度变化甚微，而空腹/基础血糖水平逐渐增加。因此，基础高血糖是决定T2DM患者整体血糖水平的首要因素，能否充分抑制基础高血糖是影响HbA1c达标的重要因素。随着空腹/基础血糖升高，餐后血糖亦“水涨船高”，而当空腹血糖水平得到控制之后，餐后血糖自然会随之下降，即“水落船低”。此外，从作用机制来看，空腹血糖主要由肝糖输出引起，控制空腹血糖的策略相对更为简单和直接。因此，空腹/基础血糖正常化是整体血糖控制的基础，也是餐后血糖控制的基础，应作为T2DM管理的核心策略。

参考文献

[1]Reznik Y， et al. Contributions of fasting and postprandial hyperglycaemia in type 2 diabetes. Presented at 2017 EASD.

[2]Riddle M， et al. Diabetes Care. 2011； 34： 2508-2514.

[3]Scheen AJ， et al. Diabetes & Meatabolism. 2015； 41： 216-222.

原标题：水落船低—控制空腹血糖助力整体血糖轻松达标