建立冠脉介入治疗质量控制体系 助力学科发展

冠脉介入诊疗技术由于微创、见效快、恢复快，已经成为心血管疾病治疗的先进手段。但由于其具有较高的技术风险、较严重的并发症可能、昂贵的医疗费用等特点，故应用不当会给患者带来严重不良后果。加强冠脉介入诊疗技术管理，规范诊疗行为，对医院保证医疗质量和安全具有重要意义^[1-2]。2011年8月，原卫生部颁布《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011版）》^[3]。对此，天津市胸科医院对心内科与冠脉介入诊疗加强了管理，在原有质控经验基础上不断摸索，借鉴其他省市管理经验^[1-2,4]，建立了系统的冠脉介入治疗质量控制体系，既提高了医疗质量，保障了医疗安全，又培养了医疗骨干，助力了学科发展。

1. 体系建设

1.1 资质管理

1.1.1 建立医师资质库    自2012年起，依据国家相关规定，按照医师参与冠脉介入工作的年资与实际技术水平，由心内科各病区主任进行评价后上报院学术委员会予以批准，由医务科构建了冠脉介入医师资质库。

1.1.2 施行分级授权    效仿外科手术管理模式，依据冠脉介入技术含量和难易程度，将其分为四级，按照技术水平进行分级授权^[5]。依据冠脉介入技术难度，对每项冠脉介入技术进行分级,制定冠脉介入治疗分级目录；根据临床实际能力，对所有具有冠脉介入资质的医师进行分级授权^[4-6]。按照《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对介入治疗、高风险技术操作管理的相关要求^[6-7]，由医务科完成对介入资质医师的分级授权并存档留存。按照PDCA原理，每年由医务科对资质授权与分级进行不断补录、更新，完善分级授权管理^[5,8]。

1.2 日常质量监控

1.2.1 术前加强沟通，履行告知义务，做好风险评估    拟行冠脉介入治疗患者，治疗前须完成术前小结与术前讨论，针对病情特点拟定治疗方案，进行风险预判。临床医师必须向患者和家属详细进行术前告知，阐明治疗方案、费用、风险、应对措施等。医务科每月对介入病例进行检查，督导术前告知与术前评估落实情况，未按时完成者，落实相应处罚。

1.2.2 妥善处置并发症，多枚支架置入列入导管室日常实时监控    冠脉介入治疗是具有较高风险的有创操作，并发症的出现无法避免。为便于了解并发症的出现与处置情况，医务科制订介入治疗并发症日报告与零报告制度。无论有无并发症出现，相关主任均要进行并发症报告。如有并发症出现，应在24小时内，按照医疗不良事件上报要求，将并发症出现原因、处置过程、病人转归情况等上报医务科。医务科每月两次不定期对导管室日常运行情况及并发症出现与处置情况进行督导检查。支架植入数量应依据病情由临床医师决定，为保证医疗质量，规定对一次性置入3枚以上支架的病例在术后48小时内必须上报医务科。医务科收集资料，定期委托心内科专家对上报病例进行复审，评估病变处置，坚持合理应用，杜绝滥用现象。一旦出现违纪，撤销带组主任资格。

1.3 风险防范

1.3.1 术前医务科二次告知    术前经预估考虑患者具有多种介入治疗高风险因素但仍强烈要求行介入治疗者，施行医务科二次重点告知。医务科第三方介入更好地体现了告知的公正性、客观性，避免了临床医师告知的片面性和言语的倾向性，同时便于医务科了解科室的介入能力和高危病例情况，以便及时处置异常情况^[9]。

1.3.2 制订应急预案, 多科室协作，及时处置并发症    冠脉介入治疗并发症处置涉及多科室协调。医务科协调手术室、导管室、心外科、麻醉科、影像科、超声科等相关科室，制定介入治疗并发症应急处置预案。在预案中，列出了依据临床实际较严重的并发症及各科室应急处置责任人与联系方式，构建了跨学科应急处置流程，为冠脉介入治疗提供了保障。医务科负责监督执行情况与总体协调。

1.4 不良事件处置

冠脉介入治疗不良事件往往预后不佳，且多涉及医疗纠纷。对不良事件的处置，除对责任医师进行处罚外，还应进行原因分析。医务科对涉及冠脉介入治疗的医疗纠纷，上报院学术委员会进行讨论与责任认定。若为医疗责任问题，请相关责任医师到医务科进行医疗法律法规学习，增强其责任心，提高其责任与风险意识；若为病情判断、病变分析、技术处置等医疗技术专业问题，请相关专家提出相应技术指导与学术建议，提高介入技术水平。

1.5 纳入科室考核

该院临床科室管理实行主诊负责制。医务科将冠脉介入治疗中涉及质控的要点列入科主任、主诊医师的月考核项目中。目前列入项目包括：高龄患者术前备案，多枚支架上报，介入治疗并发症上报，协助医疗纠纷处置等。医务科通过月考核,督促主诊医师关注介入治疗质量与安全。

2. 体系应用效果

与2012年相比，截止2015年，经过连续4年的质控体系构建与持续完善，心内科冠脉介入诊疗技术获得了强有力的发展。具体体现在：

（1）与2012年相比，冠脉介入治疗在阳性率保持75%的高水平基础上，总治疗例数增长75.8%，显示了心内科总体介入治疗数量与质量的良性发展。

（2）从心内科医师职称构成分析看，高级职称比例明显增加，从2012年的29.2%上升为2015年的47.2%，表明心内科人才队伍建设在不断完善，医师资质与医疗技术水平有了整体提升。

（3）从心内科医师参加介入资质构成分析看，2012年心内科介入资质授予57人，占心内科医师总人数的59.4%；授予四级资质医师13人，占具有介入资质医师总数的22.8%。2015年心内科介入资质授予76人，占心内科医师总人数的60.8%；授予四级资质医师22人，占具有介入资质医师总数的28.9%。

从总体来看，心内科科室壮大，人员增加，高级职称医师比例增长，显示出了科室良好的发展势头。参加介入医师数量增加，占总心内科医师比重变化不大，各级资质授权比例均衡，体现了科室的持续平衡发展。

经过连续4年的持续监管，心内科与介入相关医疗赔付比例从2012年的4.395‰降低至2015年的0.365‰，保障了医疗质量，减少了不必要的支出。从医务科参与的心内科介入重症谈话例数与比例来看，数量也明显上升（见表1），这一方面反映了冠脉介入病例复杂难度的增加，一方面也体现了医务人员认可了此项工作在化解医疗风险中的作用。

表1 医务科参与心内科介入重症谈话例数与比例

3. 结语

心血管内科疾病为我国常见疾病，冠脉介入诊疗为其诊断治疗提供了发展方向。通过冠脉介入治疗质量控制体系的建立与完善，实现了对冠脉介入的全程、严格、合理的质量监管，规范了冠脉介入诊疗行为，为心血管内科的良性发展提供了保障。以冠脉介入技术为样本，实现对医疗技术的常态化监管，必将最终利于医院的长期、健康发展[8]。

参考文献

[1] 刘兆平，霍 勇.经皮冠状动脉介入治疗规范化管理[J].中国医学前沿杂志，2015，7(1)：7-8.

[2] 潘家义，周胜华.如何经济科学的管理心血管介入治疗中的质量[J].医学与哲学，2012，33(3)：4-6.

[3] 中华人民共和国卫生部.卫办医政发[2011]107号 卫生部办公厅关于印发《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》的通知[S].2011.

[4] 杨国胜，杨跃进，李晓洁.北京市心血管介入质控中心通过管理创新推动学科发展[J].中国医院，2010，14（10）：31-33.

[5] 吴丽娟，徐道亮，潘云龙，等.某院落实手术分级管理制度的实践与思考[J].中国卫生质量管理，2014，21(5)：18-20.

[6] 安 健，李 保.规范化介入管理促发展[J].中国医院院长,2014,10（16）：82-83.

[7] 卫生部医管司,中国医院协会.三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》[M].北京：人民卫生出版社，2011：134-135.

[8] 林建华，杨立勇，张子平，等.建立长效机制 促进医疗质量管理常态[J]. 中国卫生质量管理，2008，15(2)：13-15.

[9] 杜淑英，白家琪.医疗告知缺陷案例分析与思考[J].中国卫生质量管理，2014，21(5)：72-74.

作者：刘志勇 天津市胸科医院

原标题：冠脉介入治疗质量控制体系构建