单病种支付让日间手术比例提高到91.54%

日间手术是指患者入院前在门诊已完成各项术前检查并预约好手术时间，于当日办理住院手续完成手术并于24h内办理出院手续的一种手术模式［1］。眼科手术尤其是白内障手术，以微创为主，具有手术时间短、并发症少、处理流程简单等特点，成为眼科推行日间手术的首选［2］。 随着我国医保制度与体系的不断建立与完善，改革医保支付方式，减轻参保人医疗费用负担，已成为医保决策者和管理者的当务之急［3］。本研究通过探讨中山大学中山眼科中心白内障日间手术开展情况、治疗费用及不同医保支付方式差异，探寻了医保支付方式对日间手术的影响，以期为调整日间手术医保政策提供依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

广州市于2012年11月1日起对白内障摘除及人工晶体植入术实施单病种结算。从中山眼科中心白内障科实施表面麻醉下白内障摘除及人工晶体植入术的患者中，选取2011年11月按平均定额支付医保患者762名，其中日间手术患者35名；选取2013年11月按单病种支付医保患者1040名，其中日间手术患者952名。

1.2研究方法

采用回顾性研究方法，对2011年11月及2013年11月在白内障科实施白内障摘除及人工晶体植入术的患者数量、费用支付情况、日间手术影响因素进行分析。统计学分析采用SPSS 18.0软件和Excel 2010软件进行数据处理。对于计数资料，采用构成比和增长比进行描述。对于计量资料，采用均值和标准差描述其集中趋势和离散趋势。根据方差齐性检验结果，采用Kruskal—Wallis秩和检验或方差分析进行单因素分析，检验水准a=0.05。采用多元逐步线性回归分析对影响日间手术数量的因素进行探讨，变量入选标准为0.05，剔除标准为0.10。

2结果

2.1两种支付方式下白内障手术总体情况

对比2013年11月与2011年11月数据，白内障科手术量、日间手术量、日间手术比例、医保患者人次等都有不同程度的增长。其中,单病种支付的日间手术人次数及比例和医保患者中日间手术人次数及比例都较平均定额支付有大幅度提升，且医保人次增长比例（36.48%）明显高于非医保人次增长比例（11.11%），医保患者比例增长了10.40%。见表1。

表1  不同支付方式下白内障科手术总体情况统计

2.2两种支付方式下白内障手术费用结算情况

人工晶体由患者自主选择，由于晶体种类繁多、价格变动幅度较大，为确保研究的客观性和准确性，减少人工晶体费用差异的影响，本研究分析的白内障手术费用特指剔除人工晶体费用后的白内障手术治疗费用。

传统住院模式下，平均定额支付和单病种支付的白内障手术费用（剔除人工晶体费用）分别为5 636.63±39.27元和5 705.86±22.45元，二者差异没有统计学意义。医保4种类型的参保人员在平均定额支付下，传统住院模式个人支付费用明显低于日间手术模式，二者差异有统计学意义（P<0.05）；单病种支付下，传统住院模式个人支付费用略高于日间手术模式，但二者差异没有统计学意义。不论是传统住院模式还是日间手术模式，单病种支付费用均明显低于平均定额支付费用，二者差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2  不同支付方式下白内障患者人均支付费用（剔除人工晶体费用）比较

注：*表示同种支付方式不同住院模式的费用比较，P<0.05；**表示同种住院模式不同支付方式的费用比较，P<0.05。

2.3日间手术量的影响因素分析

以日间手术量为因变量，以住院天数、家庭所在地区、参保情况、医保支付方式、患者支付费用为自变量，进行多元逐步线性回归分析。在变量赋值方面，住院天数和患者支付费用均取实际值；家庭所在地区取值为广州市内=1，广东省内广州市外=2，广东省外=3；参保情况取值为广州市医保=1，有参保非广州市医保=2，无参保=3；费用支付方式取值为医保单病种支付=1，医保平均定额支付=2，公费医疗结算=3，自费结算=4。

日间手术量影响因素的多元线性回归分析结果见表3。t检验结果显示，所有自变量对于日间手术量的影响差异均有统计学意义。标准化偏回归系数显示，影响日间手术量的因素从大到小依次为患者支付费用、医保支付方式、参保情况、家庭所在地区、住院天数，其中，患者支付费用和医保支付方式是影响日间手术量的重要因素，患者支付费用越低，单病种结算数量越多，日间手术量越大。

表3 日间手术量影响因素的多元线性回归分析

3讨论

支付方式直接涉及合作医疗各方的经济利益，影响卫生服务质量、效率和成本，进而影响卫生资源使用效率［4］。 2012年11月以前，白内障手术在广州市医保政策中实施按平均定额支付，即根据保险的不同种类，缴纳不同数额的起付线后，按相应报销比例结算住院费用；2012年11月以后，广州市医保政策将白内障手术调整为单病种支付，即不设起付线，分别设置人工晶体和其他医疗费用结算限额，患者按不同报销比例结算费用。研究表明：在床位、人力、辅助设施等没有改变的前提下，单病种支付后白内障日间手术患者数量明显高于平均定额支付，日间手术人次、比例和医保患者日间手术人次、比例也出现大幅度增长，尤其是医保患者日间手术人次数增长比例，医保患者日间手术比例也从平均定额支付的4.59%提高到单病种支付的91.54%。单病种支付是按疾病诊断分类定额支付费用，要求医院重视并节约诊疗成本，主动寻求合理的治疗流程，探寻安全、高效的医疗模式。日间手术模式能缩短住院时间，提高工作效率和管理水平，使有限的医疗资源实现服务的最大化。单病种支付让医院更愿意推行日间手术，积极主动采取措施鼓励患者实施日间手术，这是白内障实施单病种支付后日间手术数量大幅度增长的重要原因。

医保支付方式直接影响经济流向，进而对各方行为产生影响［5］。研究发现，在白内障手术平均费用（剔除人工晶体费用）没有明显差异的前提下，不论是传统住院模式还是日间手术模式，单病种支付费用明显低于平均定额支付费用。单病种支付下日间手术和传统住院患者支付费用没有差别，这可能与白内障诊治方案相对成熟且住院天数可控范围小有关。平均定额支付下，日间手术患者支付费用则明显高于传统住院模式。日间手术是在门诊完成术前检查，平均定额支付无法将门诊检查费用合并到日间手术费用中，使日间手术患者支付费用明显高于传统住院患者，影响了患者选择日间手术的积极性。广州市白内障单病种支付将白内障摘除和人工晶体植入术所发生的门诊或住院费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，且不设费用起付线，不仅使单病种支付费用明显低于平均定额支付，而且使传统住院和日间手术两种模式在单病种支付费用中无明显差异。在支付费用没有差别的前提下，患者更倾向于选择候床时间短、住院时间短、诊疗流程紧凑的日间手术诊疗模式，从而促进日间手术发展。

研究还发现，对白内障日间手术量影响最大的两个因素是患者支付费用及医保支付方式。对于医保患者，支付方式直接决定患者支付费用，患者支付费用又直接关系个人利益，成为参保者选择医疗模式的首要考虑因素。相同的治疗方案，相同的医疗服务，患者会更倾向于选择支付费用较少的支付方式。如平均定额支付下，传统住院模式患者支付费用明显少于日间手术模式，故日间手术比例仅3.82%。同样实施白内障日间手术，单病种支付费用不到平均定额支付的1/3，导致前者单月日间手术人次比后者有26.2倍的增长。日间手术实施单病种支付后，患者经济利益不受损，才会进一步考虑及时诊治、就医便捷、家人照顾、环境熟悉等因素，进而选择便捷、高效的日间手术。

目前，大部分地区的医保政策，如门诊检查费不予报销、住院时间小于24小时不纳入住院系统等，都让日间手术推行受阻［6］。国务院办公厅2015年5月发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，要在规范日间手术基础上逐步扩大纳入医保支付的日间手术等诊疗技术范围。日间手术能提升医疗服务效率［7］，值得推广。本研究结果表明，单病种支付比平均定额支付更有利于促进白内障日间手术开展。因此，建议在制度设计上，不仅要让医保政策覆盖日间手术，最大限度地保障患者权益；还要重视探索适宜的支付方式，激励日间手术开展，让日间手术患者享有更优质的医疗保障，从而推动日间手术快速、健康发展。

参考文献

[1] 高解春,杨佳泓,刘 军,等.日间手术的内涵及适宜范围研究[J].中国医院,2015,19(4):3-6.

[2] 李 华.日间手术概念在白内障手术中的应用体会[J].农垦医学,2008,30(2):133-134.

[3] 王 昕．医院应对医保趋于“全覆盖”的思考和建议[J].中华医院管理杂志，2013，29(7)：509—510．

[4] 徐凌忠,张 凯. 从支付方式演变看我国实行 CP-DRG 的可行性[J].中华医院管理杂志,2002,18(8):501-503

[5] 郑大喜. 医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J].中国初级卫生保健，2005，19（6）：6-9.

[6] 房 良，曹建文，王 盟，等．不同医疗保险模式国家日间手术开展情况的比较研究［J］.中国医院，2014,18(10):78-80.

[7] 李关平.日间手术模式的实践及经验[J].华西医学，2011,26(10)：1568-1570.

原标题：支付方式对白内障日间手术开展的影响研究