万万没想到 电子处方系统竟成用药误差的罪魁祸首？

最近宾夕法尼亚州有份研究显示，2016年1月1日至2016年6月30日，有889份用药误差报告提交至该州患者安全局（Patient Safety Authority），并将医疗信息技术（HIT）列为误差主因之一。

报告发现，最普遍的三种用药误差类型分别为剂量遗漏、错误剂量/超剂量以及额外剂量；误差最多的医疗信息技术系统分别是电脑处方输入系统、药物系统以及电子用药管理记录系统。

报告称，为了识别和防止HIT系统产生错误，医疗机构必须鼓励一线人员报告误差或近似误差，这样便于分析原因与系统改进。报告写道：“控制用药过程各个节点的技术都以降低患者用药错误发生率为目标。这些技术包括电脑处方医嘱输入系统、药物信息系统、自动化配药系统、条形码药物管理系统以及‘智能’注入泵——整合剂量纠错系统与药物综合库查询功能（包括药物常规浓度、剂量单位与剂量限值等相关信息）。”

报告指出，引进增强患者安全的新技术也会带来新的、无法预见的误差类型。“大多数用药误差来自人机界面（33%）、工作流程和通信（24%）以及临床内容（23%）。”

医疗中的技术运用在过去十年间显著增加。“美国医院药房主管的一份调查称，325位受访者中超过97%的人表示，其所在医院部分或全部安装了电子病历系统，84.1%使用医嘱录入系统（CPOE），93.7%使用条形码药物管理（BCMA）系统技术。”

报告揭示，HIT导致的错误是多方因素促成的，而且高度复杂，因此医疗机构和技术供应商应持续与临床一线及信息工作人员合作，解决技术相关问题以改进系统可用性。报告提出了以下策略可供参考：

1. 鼓励工作人员报告HIT引发的不安全状况、近似误差与错误，以便分析与改进。

2. 召集失误涉事人员与相关技术人员参与根源分析会议，解决IT系统的缺陷问题。

3. 对新员工进行培训，使其在使用HIT进行患者治疗之前掌握相关技术。

4. 监测技术使用情况，如系统停机时间、警报重写数目、通过CPOE提交的医嘱数量等。

5. 识别员工正在使用的工作区，以处理系统缺陷。改正这些缺陷，淘汰相关工作区，确保系统发生变化后及时告知工作人员。

6. 通过系统无缝通信减少人机界面手动操作的需要。

7. 在电脑屏幕上使用大写字母帮助识别相似药物名称。避免相似名称挨近显示的下拉式列表，考虑通过写明药物用途来区分写法相似与读音相似的药物名称，如羟嗪（抗组胺剂）与肼苯哒嗪（血管扩张剂）。

8. 在电子系统中使用易认、大型、 无衬线字体。

原文来源：Healthcare It News

原文标题：State finds hundreds of medication errors linked to healthcare technology