美国医生的同质化是如何达到的？(下)

住院医师部规培主任的重要性

美国住院医师的规培设置中有两个职位不得不在此提一下，即住院医师培训主任(Program Director)和总住院医师(Chief Resident)。这两个位置对一个培训机构的成功也是非常重要的因素。

内科住院医师培训主任(Program Director)在美国可以是内科主任，也可以不是内科主任。从内科的角度来说，这个规培主任可以是大内科医生，也可以是内科任何亚专科的一个医生。在美国的医院里，内科可以有一个大的科主任，他在行政上管所有内科医生，当然这些内科医生可以是医院的雇员也可以是自由执业的医生。但是，规培主任是专门管住院医师的，以及与住院医师有关的主要带教的几个医生，这几个带教医生是固定于这个规陪组的。当然，医院也还有其他很多的带教医生会参与住院医师的教学，但这些医生并不属于这个规培主任管。美国住院医师统一训练的一个特点就是，每个住院医师培训部都有一个这样的规培主任，他的工作的主要任务就是管好规培。

美国所有住院医师规培部都是由美国研究生医学教育资质认证委员会(The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)认证过的。住院医师规培主任的主要任务就是保证为住院医师提供医学院毕业后的研究生医学教育，让他们在规培过程中不仅能在医学知识和医学伦理方面得到不断提高，而且个人的成长也得到锻炼。在这个过程中，规培主任还要保证住院医师诊治过的患者能得到非常合适和安全的治疗。住院医师规培主任不仅要对ACGME负责，他还要满足所在医院的医疗行政委员会(Hospital Medical Executive Committee)、医院所在的州医生执照委员会(State Board of Medical Examiners)、美国医院联合委员会(Joint Commission of Healthcare Organizations)、美国住院医师配对机构(National Resident Matching Program)等机构的与训练住院医师有关的一切定期检查和要求。住院医师规培主任负责对每一年新的住院医师的面试和招收。住院医师规培主任还必须对每一个住院医师在每六个月做一个全面的评价并提出改进的推荐和措施，并归档保存。他对每一个即将毕业的住院医师更是要做出一个该住院医师是否已经成为达到合格要求的本专业的医生的一个全面的评价。住院医师项目教育的有效性也必须在每一年做出评价和总结。住院医师带教老师的筛选和定期评价也是必不可少的，以达到规培带教医生资质的统一。住院医师规培主任不仅要成为住院医师们的良师益友，更要成为他们住院医师规培成功的掌门人。这一系列举措的目的就是要保证全美同一专业规培的一致性。

美国住院医师规培设置中另外一个重要的职位就是总住院医师(Chief Resident)。举内科为例，美国大部分内科住院医的总住院医师都是由已经3年内科住院医毕业了的医生来担任，他们当然是住院医师中的佼佼者，基本上已经可以说是真正的Attending (主管医生)了。少数情况下，也有由高年资第三年的住院医师来兼任。他们的主要工作是为住院医师和医学生们做医院轮转的排班和兼任教学的任务。一旦有了这个经历，对他们今后往医学学术方面发展肯定是有所帮助。不过很多总住院医师愿意做那个职位的原因是为了给他们自己将来做fellowship(内科亚专科的住院医师培训)做准备和过渡。

美国住院医师规培过程中的评价及毕业后的考核

住院医师的学习固然重要，但及时的反馈和来自于各级医生及同事的评定也非常重要。

美国住院医师培训有很严格的评价系统。每个住院医师在完成任何一个月的轮转后，都会得到来自各个方面的评议。比如在做完医院的病房轮转后，一年级住院医师会得到来自二年级住院医师、带教主管医生或教授以及同组医学生的评议。与此同时，一年级住院医师也会对高年级住院医师、带教主管医生或教授以及医学生做出评议，即所谓双向的评议。这些评议的内容是保密的，会被收录到住院医师规培部主任对每个住院医师建立好的单独的档案里，以供住院医师规培部主任做年终评定时参考。住院医师规培部主任会根据这些评议所反馈的情况不定期地与住院医师进行沟通与交谈，及时点评他们的优缺点，并提出改进的具体措施，以帮助住院医师在各个方面都能得到不断的进步和提高。

除此以外，美国内科学委员会(ABIM)每年还会组织一次全美范围内科住院医师培训的笔试考试，所有不同年级内科住院医师都必须参加这个考试。这个考试是同样的题目，全美各住院医师部在同样的时间内对住院医师们举行这个考试。这也是评估住院医师的一个手段，它不仅考核住院医师的医学知识，也考核培训机构教育的成果。综合这个全美统考考试的成绩，尤其是每个月轮转带教老师的评议情况，如果住院医师达不到培训所制定的要求，他就有可能会被要求重做半年或者一年的住院医师。严重的和少数的情况下，也有住院医师被中途淘汰的。3年内科住院医师训练完成后，每个住院医师还要参加ABIM的资格认证考试，考试通过后才能拿到美国内科医学委员会的内科专家的认证证书。内科认证考试的通过率也是内科住院医师培训机构被评判的指标之一。

所有上述种种的手段和措施就是为了保证每个住院医师在3年或者更长时间的住院医培训后不仅能达到独挡一面的做主管医生的能力，而且全美任何一个住院医培训机构培养出来的医生水平也能非常类似和一致，从而取得美国同一专科医生同质化的成果。这些医生最后就可以在美国任何一个诊所或医院胜任他们的主管医生的工作。

美国医生的同质化规培促成了医疗环境中医生之间的平等

笔者之一的林艳丰医生记得有一次在微信群里和一位中国的年轻医生互动交流后，林医生说“不客气，互相交流”，对方回复时说“不敢，前辈的学识远在我之上，小辈才疏学浅，得到前辈指教很是荣幸”。我们觉得，医生间做交流时，年轻医生的感觉不应该是这样的，他不应该觉得自己比高年资医生低一级，更何况那还是一种非正式的微信群里医生间的交流。

在美国，一旦住院医毕业开始做主管医生(Attending)了，医生之间就基本上是平级的。除非是在正式的场合，医生同事之间多数以“名”相称，有时甚至用“昵称” 。比如，我们和许某某医生之间，一般互称某某或许医生。一个医生在完成住院医师培训后做了主管医生(Attending Physician)，就应该是抬头挺胸双眼平视，和同事之间不管年资有多么的不同，都应该是平等的关系，交流时也应该是平等的。同时，也不管对方以前是你的上级医生，或是你以前的带教老师，一旦完成住院医师训练以后，对以前的带教老师或教授，平时工作时就是以“名”来互称了，比如Jeff、John或Dan。而且，甚至在住院医师规培期间，许多上级主管医生或带教医生都鼓励住院医师和上级医生之间以“名”来互称，带教医生通常以“名”来称呼住院医师以便更显贴近。在美国，这样互相尊重的做法在医生之间是互相认可的。林医生在成为主管医生后的最初1~2年间，不知道被高年资医生提醒过多少次：“Dan, you don't need to call me Dr. Good, you just call me Jenn"; "Dan, just call me Pat"等。其间可以看见，你以前的带教老师，虽然以前教过你，但一旦看到你毕业了，成了主管医生，就希望为你创造一个平等的氛围以帮助你更快地进入主管医生的角色。

林医生自己当年在Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC)  和麻萨诸塞州总医院(MGH)做博士后训练时，对两个导师也都是以“名”相称，比如BIDMC的Renal Chief大家都称他为Vikas，后来MGH导师MGH Renal Chief大家都称他为Amin。在很少数情况下，当然也会有例外，比如，在当时几乎是哈佛医学院校区的全部Longwood Medical Area，包括几家哈佛附属的大医院里，大家都公认地自然地在平时非正式场合称某一个人为医生，即Dr.Judah Folkman 。因为Dr.Folkman是全世界抗癌、血管生成等前沿医学最权威的医生，他的名望太大了，大家都对他非常尊敬，所以平时也称他为Dr.Folkman 。

前几天，林医生收住了一位患者，她的病情很需要和她半年前神经外科的主刀医生交流一下以便做出准确的判断，同时决定下一步的诊疗计划，而患者的主刀医生是美国约翰霍普金斯医院世界著名的神经外科医生。那么，这时林医生该犹豫吗？林医生必须感到有一点自卑吗？而此后的事实证明这一点顾虑是完全没有必要的。林医生仍然像处理其他任何病例一样，拔通了这个“大医生”办公室的电话，在和他的助手交流以后，当天下午林医生就收到了这位著名医生回的电话。在电话里，林医生就像平时在电话里与其他医生交谈会诊时一样，详细地和他讨论了患者的病情并拟定了下一步的诊疗计划，而且这个医生在最后仍然客气地说：“You know how to reach me, please don't hesitate to give me a call if you feel I can be helpful"(你可以随时在需要的时候找我)。 从拔电话到他办公室，到他后来回电话，一切都是那么的自然，一切都是为了达到更好服务患者的需要。其实，在给他打电话之前，林医生心中就早己肯定：他肯定会接我的电话，或者回我的电话的。简单的理由就是：美国的医生之间是平等的。

因此，我们觉得美国医生的同质化也体现于医疗环境中医生之间的平等化。平等的医生之间的氛围也更反过来促进了住院医师同质化的培养，有助于年轻医生的成长和提高。

主要参考文献：

1. www.nrmp.org

2. www.ecfmg.org

3. www.usmle.org

4. Aaron Young, et al, A Census of Actively Licensed Physicians in the United States, 2014. Journal of Medical Regulation Vol 101, N2

5. 张文刚，内科住院医师规范培训及大内科建设。中华内科杂志，2016， 55（07）：502-504

作者简介：

作者：陈雄鹰

陈医生现在是阿拉巴马州府蒙哥马利市的中心医院杰克逊医院医院医生部的主任。陈医生1986年毕业于位于广州的第一军医大学(现在的南方医科大学)，89年来美后于95年获得阿拉巴马大学分子生物学博士，发表多篇学术文章。99年亚特兰大医学中心内科住院医完成后，到杰克逊医院任医院医生。

他多年来任职医院的各类医疗管理委员会主任，并多年参与内科住院医和医学生的医学临床培训。2012年荣获美国医院医学学会会士称号(Fellow)。陈雄鹰医生是美国华人执业医师协会(SCAPE) 会员及现任秘书长。

作者：林艳丰

林医生现在是宾州中部州学院的Mount Nittanty Medical Center 的医院医生。林医生毕业于福建医大86年医学本科，芬兰Oulu大学2001年获得PhD，美国哈佛大学医学院Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) Nephrology Research Fellowship 2004年 结业证书，宾州Altoona Hospital (现在是UPMC Altoona ) 2010 Residency Program 家庭全科毕业。

林医生爱好撰写各种学术文章，至今在国内外学术期刊上发表文章共43篇。林医生平时除了查房诊治病人也积极参加医学生的教学，并且也积极参与他任职医院的管理工作。他还是他任职医院医药管理委员会，癌症监测治疗委员会和医生行医质量监督委员会的成员。

作者：谢党赐

谢党赐医生，Dangci Xie MD,PhD，福医78级, 毕业于1983年，医学学士。

1983到1986年，在福医附属协和医院外科和整形外科工作；1986到1989年，考入上海第二医学院整形外科硕士研究生，师从张涤生教授；1991到1994年，在美国加州Loma Linda University获神经解剖学博士；1994到1997年，在University of Southern California做愽士后；1997到2000年，在亚特兰大，Atlanta medical center家庭科住院医生培训；2000到今，在Kaiser行医。

从2009年担任Total quality oversight committee 委员，Hypertension super champion。对流行病学和统计学尤其感兴趣。对于慢性疾病的整体诊治(Population management)和肿瘤筛查(Cancer screen)比较熟悉。对美国门诊医疗质量评价体系比较熟悉。谢党赐医生是美国华人执业医师协会(SCAPE) 会员。