医院和保险如何双赢：好好说话

医疗服务的供给方和支付方需要相互了解，保持良好的合作关系，才能双赢。其中有哪些要点、痛点？听听专家怎么说。

摩擦冲突

临床决策是供给方和支付方冲突的重点。通常医生与患者面谈后，决定是否收治该患者，但支付方却能以医疗服务不必要或不适当为由，拒绝赔付，这会令医生沮丧不已。然而，临床医生可能并不知道，做出拒绝赔付决定的正是自己的同行们。

“医生有时并不知道，保险公司也雇佣自己的医生。要不要收治一个病人，这可不是后方某一个文员的决定，”Optum360战略客户关系高级副主席鲍勃•鲍尔（Bob Power）说。

另一个痛点是，支付方有严格的赔付规定，医生也有自己理想的诊疗方案。双方发生冲突时，需要调和。医疗机构必须相信，医生会为患者考虑，做出最好的决定；同时在行政方面做出探索，准确地为医疗服务赢得报酬。

“在临床决策方面，医院管理者某种程度上觉得被自家医生给绑架了，”Dignity Health副主席詹妮弗•伊格尔（Jennifer Igel）说。管理者有时难以界定适当的医疗，同时还要遵循支付方严格的规定。

UnitedHealthcare的麦克•桑托罗（Mike Santoro）表示，医疗服务提供者与多家支付方开展合作，有时需要同时和十余家保险公司打交道。

合作战略

“支付和供给双方必须本着开放的心态进行沟通，探讨哪些地方可以改变，商量如何简化程序，”伊格尔说。双方可以把过去争议最大的案例找出来，进行评估和分析，分享信息，携手寻找解决方案。

桑托罗认为，支付方必须把有关需求一清二楚地告诉供给方，提高透明度可以帮助医保支付。另外，支付方还可以帮助供给方简化手续。

在临床决策方面，双方可以预先沟通，商定统一标准。如此一来，面对一个病人该不该收治的问题，分歧就会减少。

展望未来

三名专家对医疗支付方和供给方的未来颇为乐观。

“我觉得双方将来会更加齐心，”桑托罗说，“双方已经就消除行政负担、改善治疗效果进行了一段时间的谈判。”

伊格尔希望临床医生能在决策中扮演主动角色，确保每一次诊疗和每一笔保险支付都是100%必要的。

鲍尔则认为，支付方和供给方将加大力度，联手制定规则，减少保险拒绝支付情况的发生，而相关手续也会简化。

原文来源：Becker’s Hospital Review

原文标题：How to improve the payer-provider relationship: 3 experts weigh in