医保资金压力山大 辽阳推第三方医保智能控费平台

2月份，人力资源和社会保障部发布消息称，目前，医保基金支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金穿底风险日益突出。

目前，医保部门在控费审核上存在两种问题，一种为刚性不合规，即绝对违规问题，如非保险目录药品给予报销等，这样的审核比较容易。一种是不合理处方管理问题。由于医保部门真正懂医的工作人员并不多，工作人员只能根据人工抽查、到医院巡视等方式，来检查医院是否存在挂床骗保等问题，这样的审核难度较大，监管缺位的问题比较明显。

智能化第三方审核平台助力医保控费

作为医院管理的支撑工具，医疗信息化力图从技术上为医保控费提供路径。

7月18日，东软集团与辽阳市政府及辽阳市人社局签署“智慧人社”协议，并与辽阳市人社局、中国人民健康保险股份有限公司联合成立辽阳市第三方医疗保险审核与服务中心。以政府购买服务的方式，引入专业医疗信息化公司，联合商业保险机构共建第三方医保智能控费平台。

所谓第三方医保支付审核和控费，来源于美国，被称为医药福利管理（PBM）模式，由市场需求为导向的盈利性组织提供各种中介业务。PBM的目标是是服务对象把医疗成本降至最低。

中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司党委书记、总经理胡占民介绍，辽阳市第三方医疗保险审核与服务中心是由政府主导，系统开发商和商保公司联合承办的第三方医疗保险审核服务机构。以线上大数据分析和知识库为核心的东软智能控费平台为依托，在事前、事中和事后环节发挥中国人民健康保险专业的线下服务能力，在辽阳人社局监管下进行专业化第三方审核服务。

如何智能管控医保资金

据了解，辽阳市第三方医疗保险审核与服务中心通过云医院平台，将支付和上下级医院间的服务延伸到社区、家庭，以支付方为动力来推动医院以及医疗服务模式的变革，从而形成一个新的医疗基础设施的变革。  

第三方医保控费智能审核平台不仅能得到患者在医院的医疗数据，还可以通过东软熙康平台抓取其个人在进医院之前的健康数据，再加上东软医疗得到的保险数据和医院成本数据，第三方医保控费智能审核平台能清晰地勾勒出医保资金的情况。

东软集团董事长兼CEO刘积仁表示，在大数据模式下，医保审核第三方平台可以围绕医生和患者的历史数据，建立多维模型，分析处方行为，判断医保欺诈，为患者和医生建立一个信息交互系统，对个体进行追踪，从而有针对性地进行管控。

胡占民表示，辽阳市第三方医保控费智能审核平台可以智能分析审核后的医疗、健康数据，将医院的行为用大数据的方式体现出来，从而指导百姓选择适合自己的医院，防止因过度医疗、不合理医疗造成的医保基金的浪费。

“未来，第三方合作和智能审核服务能有效地提高医保基金的使用效率。”胡占民强调。

引导医院、患者规范医疗行为

今后通过第三方医保控费智能审核平台，相关的医疗数据和健康数据将输送到老百姓手中，以档案的形式传到百姓的手机端。“这样，老百姓就会清楚自己的身体状况和就医状况，然后根据数据找对应的医疗服务，医疗将更加的有效率、精准。”刘积仁说。

此外，在控费的过程中，医保部门可以通过控费平台进行大数据分析，从而发现什么样的病该由大医院来看，什么样的病该由下一级医院来看。CT、药物、检查的滥用也将得到有效遏制。

“医院和患者都将知道自己应该做什么，不应该做什么，哪些行为是得当的，哪些行为是不合理的，这对医保资金的控制是很有必要的。”刘积仁说。