病案规范“每十年一改”周期被打破说明了什么

日前，国家卫计委发布了《住院病案首页数据填写质量规范》。文件虽然是对2011年版病案首页的补充说明，但是相对2011年版文件浩浩荡荡的十几页逐项解释说明内容，新版文件短小精干，只有4页纸内容。更引人注目的是，新版文件区区二十七条内容中，有十四条是针对诊断编码填写的质量要求。

早在2001年原卫生部发布《病历书写基本规范》的时候，就引入了ICD10诊断编码，当时的目的还是“服务于质量管理和卫生统计”。十年后的2011年版病案首页要求中增加了手术编码（ICD9-CM－3），在这个版本中第一次提出了病案首页数据“为付费方式改革提供技术基础”的要求。

2016年版本在2011年版本要求上进一步细化了诊断代码填写的要求，而首页数据的目的扩展为“为医院、专科评价和付费方式改革提供技术基础”。如果读者忽略了这一细微的词汇变化，后面的第六条中“使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版本的ICD－10和临床版ICD－9-CM－3。”已经把话说得很明白了。

自上世纪90年代开始的每十年一次全国病案首页数据规律性更新，在今年突然被打破，可见相关部门对基于DRGs评价和付费改革的决心。

《规范》内容中用了将近一半的篇幅，详细规定了主诊断在各种场景下的选择原则，甚至具体到肿瘤、产科、烧伤等专科语境下的诊断确认所需要考量的参数、合并症、并发症的排序原则，手术与操作的时序填写规定。看到这里，让人不禁想起过去5年里美国医疗行业为了应对CMS（联邦医疗保险服务中心）诊断编码升级到ICD－10-PMC而投入的巨量资金、人员和时间。

从这一版《规范》开始，诊断和手术编码这件事情将不只是医学统计的专用工具，而会成为医院管理者不得不依靠的管理基线；将不再是病案室编码员个人的工作责任，而是整个医院临床部门规范化运行的体现；将不会是仅仅存在于病案统计上报系统的原生数据，而是贯穿专科电子病历系统一系列临床数据和算法以及衍生数据。

病案首页数据和诊断手术编码的智能化时代，大幕刚刚拉起。

（本文作者朱杰为医渡云高级产品总监）