秦环龙：用绩效分配撬动公立医院管理变革

建立现代医院管理制度是公立医院改革的目标之一，而医院内部绩效管理分配是其中的重要内容。在国家大力倡导分级诊疗制度建设、大型公立医院的门诊量或将持续下沉的背景下，如何更好体现公立医院的医改本质，如何强调公益性，调动医务人员的积极性，保障医疗卫生服务业发展的可持续性？

4月26日，上海市第十人民医院院长秦环龙出席全国省医院发展促进沙龙（第七次会议），分享了其医院如何通过绩效分配来调动医务人员积极性，实现公立医院科学化管理和内涵式长远发展的经验。

申康模式下的“双控双降”

在以往的绩效管理中，医院奖金分配方式往往是收入减去支出后乘以一定的系数。“现在不一样了，满意度、工作量、服务质量、难易度、临床科研产出、教学、成本、费用控制、医德医风等九个要素都要考虑进去。”

2012年12月，上海申康医院发展中心（下称申康）要求医院实施以“双控双降”为核心的医院收支核定。上海市级医院随之开始了“双控双降”下的以工资总额预算管理和内部绩效、分配制度改革为主要内容的内部运行机制改革，要求转方式、调结构、转机制，不单纯以工作量增加来提高绩效。

“双控双降”重点在控制医疗收入增长率、医疗成本增长率，降低药品收入增长率、卫生材料收入增长率。“这些指标作为院长绩效考核指标之一，有效控制了医疗费用和医院成本的增速，引导医院调整经济运行结构，转变医院因单纯追求经济利益，扩大个人分配而导致的趋利性。”秦环龙院长说。

如何转结构，调方式？“实际上经济改革、分配制度改革就是杠杆，撬动转方式、调结构，这也是院长应该主要做的事情。”秦环龙院长强调。

在他看来，要实现绩效分配的可持续，需要保证工资总额增长小于、等于医疗成本增幅、医疗收入增幅、服务量增幅，在科学合理的服务量下解决分配问题。

用院长考核制实现员工的优劳优得

在以往的医改推进过程中，主要强调提高医务人员的收入，但在实际推进过程中，很多地方反而出现医务人员收入降低，甚至多劳不能多得的现象。“医生的改革方向一定是从多劳多得，走向优劳优得。否则，一直鼓励门诊量的比较，会造成过度医疗。”秦环龙说。 

上海市第十人民医院院长秦环龙

如何多劳多得？实施工资总额预算，并将医院全面预算执行情况纳入院长绩效考核。申康规定医院必须汇报工资总额，工资总额不是给一个基数，而是由公司算出来的，跟院长的绩效挂钩。院长做得好，全院职工的奖励就会提起来，院长做得不好，全院职工不满意，全院职工的收入也会下降。“所以，这时候不光是院长个人ABC等级评估的问题，而是医院整体员工和干部的绩效在院长一个人身上体现出来了。”秦环龙坦言，申康体系下的医院院长绩效考评比党委书记基本考评分高15分，目的是促进院长把学科质量服务弄好。在这种情况下，医院工资总额预算就跟内部运行机制改革一套全部配合起来了。

医生水平高低与疾病难易程度实现一一对应，一直被认为是医疗资源合理配置的最佳状态，如何实现医患双方的完美契合并激发医生的积极性，保证医生收入？秦环龙举了个例子：如果科主任还想做手术，但医院奖金基数不够，这时候就要鼓励他去做三、四类手术，调整病种结构，一、二类手术即使做了也不再发奖金。

“在这样整体的思维下，医院发展方式实现了由规模扩张向质量、内涵转变；管理机制上，实现了粗放管理向精细化管理转变；发展理念上，弱化了总服务量，强化服务效率和水平。”秦环龙说。

如何制定新的绩效制度？

新的制度怎么制定？“申康发布了9个指标，我们把它融进去了五个指标，正在做的科教指标年底产生。”秦环龙介绍。

此外，上海市第十人民医院参考台湾医院的经验：将上一年度的科教指标分减成当年度的工资份额进行发放。秦环龙指出，这种方式非常有意义，能将科教而非医疗行为变成医院的日常行为。为此，上海市第十人民医院将临床奖金、门诊、工作量，由原来的100%或者70%-80%，降到50%到60%，不鼓励追求数量，并从绩效分配上进行了落实。

秦环龙强调，不能把医技部门变成体检中心。“我们考察的是你诊断的阳性率，CT的阳性率必须每年都保持在一定比例上，不能追求CT量的增加。只要保证诊断阳性率上去，量降下来完全可以。”随后保证后续的治疗跟上，相应的绩效分配也会增加。

此外，上海市第十人民医院还把优质病种学科全部整理出来，让科主任签字确认，并进行后台全部对接。“我们花了两年时间进行ICD编码和CIM编码的全部对接”，这意味着，医生进行的各种各样的手术、治疗、处理，以及它所能产生的绩效，都能在后台清楚地看到。

绩效定位：用“质”代替“量”

在医生具体的奖金分配中，医院往往是通过鼓励门诊量做强、做大来弥补财政亏空问题。在政府投入不足，医院又必须追求一定利润的背景下，公立医院该如何定位？“不能减少医务人员的收入，又要把含金量拉起来，同时还不能产生过度医疗，这是我们需要去平衡的。”

秦环龙给出了答案，“在手术部门，上海市第十人民医院按比例把强度、难度绑定在一起，进而给出相应奖励，通过内部分配进行导向。”上海市第十人民医院奖励制度由原来按手术总收入减手术总支出乘以相关系数，变为按手术操作难度系数和贡献度来分配。“这样，积极性就调动起来了，医生从单纯追求数量向追求难度、复杂系数大的病种转变。”秦环龙说。

与其他科室临床一样，临床药剂、挂号也要有奖金分配，权重系数怎么来体现？“我们妇产科有四个病区，医务人员不太动的情况下药品与耗材收支占了将近21%，工作量奖金占49%，手术奖金占30%。这样，在医务人员没有大动、工作量没有增加的情况下，奖金总额反而增加了不少。”秦环龙介绍。

在上海市第十人民医院，通过绩效考核促进奖金分配提高莫过于病理科。“病理科总量奖金比我还高，主要是靠基因诊断测序，它体现出了智慧和基础的贡献。”在秦环龙看来，通过绩效分配可以有效促进员工提高服务质量和服务积极性。

绩效分配起来后，整个倾斜政策积极性导向凸显出来了。2015年，上海市第十人民医院绩效分配与2013年相比，平均增幅外科达到18%，内科13%，医技15%，护理3%。此外，职能部门每三年调一次，并且每年把8%左右的增幅全部给临床。

公立医院内部通过绩效改革、经济杠杆来撬动各大医院解决单纯追求规模和量的问题是十分必要的。“但是，还得要考虑政府投入的问题，如果政府投入不增加，医院也不敢做。因为没有相应财政力量的支持，不能解决后面医院建设和发展的问题，医院内部的绩效分配是不敢做得太深和太细的。”秦环龙强调。