解放军总医院：急诊专科系统的设计与实现

国内医院的急诊一般归属于门诊管理，但急诊的业务流程与普通门诊有很大区别。特别是急诊抢救和留观区，兼具门诊和住院管理的特点，常规的门诊工作站和住院工作站都不能很好地满足日常工作需求。在此区域，患者周转速度快，病历和医嘱有特殊的书写规定，迫切需要量身定做的信息系统。

解放军总医院急诊科是一个比较典型和复杂的案例，整个科室划分为七个区域：流水区、发热门诊、输液区、抢救间、留观区、病房和监护室。从收治对象看，流水、发热和输液面向门诊患者，病房和监护室面向住院患者，抢救和留观区面向门诊患者但兼具住院特征：患者挂号就诊，但收治入科后，医生开医嘱、写病历，护士执行医嘱、写护理记录、配液、计价，这些工作都类似病房业务，出院前由门诊收费结算，简言之，患者的入院和出院依据门诊规范，中间的诊疗类似住院流程。对于抢救和留观区，无论是门诊工作站还是住院工作站都无法支持整个业务流程：单独使用门诊系统无法解决医嘱、药品配送、病历、自动划价问题，单独使用住院系统无法解决患者属性、病案、结算等问题。直至2014年，急诊还在手写医嘱、病历、护理记录，患者为用药奔波于诊区、门诊收费、药房之间。

由于上述原因，医院决定自己开发一套急诊系统。

1  业务流程分析

1.1 总体流程 总医院急诊科的七个区域按照业务类型划分，可得到如图1所示的整体业务流程。

图1 急诊业务流程

其中急诊门诊和急诊收容可分别使用原有的门诊和住院系统，预检分诊、抢救和留观没有专门的工作站，使用改造的门诊工作站及专门开发的输液、计价等系统，处于半手写状态。急诊科的最终目标是实现上述业务流程完全电子化，各环节间实现信息共享，形成完整的急诊解决方案。我们决定首先解决信息化缺失的部分，也是需求最强烈的部分，实现①③④环节的电子化。

1.2 预检分诊 从业务流程看，预检分诊是一个相对独立的模块，主要包含两部分内容：一是设备集成模块，负责从监护仪等设备自动获取患者体征信息；一是评估知识库和规则库，用于自动评估和分级。这两部分有比较成熟的方案，可交给专业公司完成。

1.3 专科工作站 需求已明确：能够像管理住院患者一样管理门诊患者。由于底层数据结构的差异和医院管理的限制，单纯修改门诊或住院系统并不能达到上述目的，因此重新开发了一套系统以支持上述流程，称为“急诊专科工作站”。

1.4 护理工作站 护士需要计算机能够帮助其完成医嘱执行、自动采集监护设备信息、监护记录、护理评估、移动护理（支持床旁医嘱执行和护理评估），把这些部分统称为“急诊护理工作站”。

2  设计实现

急诊专科工作站是所有信息的发出和最终接收点，决定了整个流程走向，其主要功能模块如图2所示。

图2 专科工作站主要功能模块

2.1 患者就诊标识 急诊专科系统为每次就诊分配一个独立字段：就诊标识，标识本身并不反映业务属性，只标明患者的一次就诊，具体业务内容由下一层就诊记录描述，如门诊挂号记录、住院记录、体检记录、血透记录、化疗记录等。就诊标识相当于建立一个总索引，医院所有业务都按照这个索引串联，好处是兼容了医院日益开展的多种业务，各临床子系统的集成方式更加统一。

2.2 医嘱管理 相比传统的住院医嘱处理模块，急诊专科医嘱有两个特点：一是合并了医生和护士医嘱；二是实现了医嘱可追溯。医嘱是所有医疗活动的源头，在数据结构层建立医嘱和这些医疗行为的关联关系，在操作界面上把上述操作统一到医嘱处理模块，对信息回溯和统计查询有重要意义。

2.3 处方和领药 医嘱自动生成处方，同时生成摆药申请，直接发送到门诊药局，患者家属可凭处方直接到药局拿药，减少了缴费环节及医生开单工作量。

2.4 计价和收费 专科工作站采用预交金模式，患者入院时缴纳一定数额费用，在院期间的治疗均通过医嘱直接或间接划价。对普通药品、处置、材料、床位等项目，直接根据医嘱生成计价项目，然后通过类似住院后台划价的算法计算费用，划价时机可由护士自主决定；对处方领药，在发送处方时生成费用，取药时确认，对应的医嘱自动设置为药品不计价；对检验、检查等医技项目，在申请时生成费用，执行时确认；此外还有一些需要手工录入的少量项目。所有这些内容在出院前或定期由护士提交到待收费单（待收费单是为解决执行地划价新增的临时单据），再由门诊收费程序获取并完成收费。

2.5 系统集成 设计了一套Web服务接口供外部系统使用，主要包括：在科患者、医嘱查询、医嘱执行、医嘱查对、检验检查记录查询、检验采血、处方查询等。

3  应用效果和展望

目前，预检分诊工作站、专科工作站、护理工作站、移动护理和查房已正式实施应用，彻底解决了抢救留观区的手写问题，形成完整的就诊、医嘱、病历、会诊、护理、交班电子记录，实现了与医院挂号、药房、LIS、RIS、会诊、输血、住院等系统的全面集成，采用床旁医嘱执行、电子查房、自动采集体征信息等先进的信息化管理方式，减轻了医护人员的文书工作负担，减少了患者家属缴费取药环节，改善了急诊就诊秩序。

下一步要解决的是输液区、流水区的系统集成问题，继而实现急诊质控和流程管理系统，形成一套完整的急诊解决方案。

（来源：节选自《中国数字医学》杂志2016年第3期  作者单位：解放军总医院计算机应用与管理科）