院外远程监测真的不能改变心衰患者的预后吗？

互联网与移动技术的飞速发展，把我们带进了移动互联网时代，随之而来的移动医疗也被业界炒得火热，但真正贴近临床、与诊疗紧密结合的移动医疗产品似乎还没有进入医生们的视野，院外慢性疾病远程管理是这一方面较早开展尝试的细分领域，带有监测血压、心率及用药提醒等功能的app层出不穷，诸如高血压、糖尿病、心力衰竭等非传染性疾病也成为了这一领域最为关注的疾病。

近日发表在JAMA Intern Med杂志上的一项研究似乎给这一领域泼了一盆冷水，这项名为BEAT-HF (Better Effectiveness after Transition-Heart Failure，clinicaltrials.gov编号：NCT01360203)的纳入了超过1400位患者的多中心随机对照研究结果表明，对心衰患者进行院外远程监测并不能降低30天或6个月的全因再入院率，仅仅带来了生活质量上的轻度改善[1], [2]。这一研究结果在早先召开的美国心脏病学会议（AHA）上作了简要报告。

研究共入选加利福尼亚州6家医学中心共1437位心衰患者（平均年龄73岁），将其随机分至远程监测组（715例）与对照组（722例），前者在常规院外管理的基础上增加了电话辅导与对日常血压、心率、体重及症状等信息的远程监测。所有患者均由中心注册护士通过电话形式随访，随访频率为出院后的2-3天，第一个月每周一次，以及此后六个月每月一次。

研究的主要终点为出院后180天内任意原因的再入院。次要终点包括30天内全因再入院、30天与180天全因死亡以及30天与180天时的生活质量。在主要终点即180天内全因再入院率上，远程监控组（50.8%）与对照组（49.2%）间没有统计学差异，调整后的P值为0.74。而次要终点中，30天与180天全因死亡率在两组间也没有显著差异（具体参看表1）。

但是，远程监控组的患者在180天时的生活质量较对照组有轻度改善，使用明尼苏达心衰生活质量问卷（得分越低则生活质量越高）评分后，远程监控组平均28.50分，而对照组为32.63分，调整后P值0.01。但遗憾的是，研究中仅有55%的患者完成了这一问卷评测。

此外，研究者也对患者依从性进行了亚组分析，结果表明：那些对远程监控依从性更好的患者，也就是在研究周期内在超过50%的日子里记录了体重、血压、心率及症状等信息的患者，比那些没有达到这一频率的患者，有着显著降低的180天再入院率，分别为41.3%与61.1%，P<0.001。也正是由于这一发现，研究负责人Michael Ong医生表示，“这一研究结果并非宣告移动医疗技术在心衰患者管理中的终结，因为一部分患者只是被动的接受了医生的推荐，并没有主动使用这一工具。这也给我们未来的工作指明了方向，我们需要开展更多的工作来找出适宜远程监测的患者群体。”

回顾这一领域，其实BEAT-HF并非移动医疗进军临床的首次尝试，此前在2015年欧洲心脏病学年会上公布的OptiLink HF（Optimization of Heart Failure Management using OptiVol Fluid StatusMonitoring and CareLink）研究[3]，就尝试使用远程监控心衰患者胸部液体容量，以便尽早提醒医生采取措施，但23个月的随访并未能观察到心血管入院与预后的改善。而更早的于2014年发表在Lancet杂志上的IN-TIME（Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heartfailure）研究[4]，则得出了阳性的结果，远程监测的确带来了临床终点的获益。

就笔者理解，虽然已有的心血管领域研究结果令人失望，但移动医疗，尤其是院外远程管理仍大有未来。纵观这一领域，此前糖尿病领域WellDoc公司可谓开创了移动医疗的新篇章，其成功上市的BlueStar产品不仅通过了美国FDA的许可，并且成功通过了临床研究的验证，成为第一个需要医生处方并可被医疗保险报销的移动应用。但心血管疾病相对于血糖管理更加复杂，而且现有研究均在欧美国家进行，众所周知，欧美有着健全完善的基层医疗与家庭医生初级保健的医疗体系，类似工具不容易体现出显著的效果。反观我国，基层医疗薄弱、慢性疾病长期随访管理匮乏缺失，许多患者都是因为无人管理反复入院，耗费了大量的医疗资源，如果能在相关领域做出尝试，并设计开展类似研究，应当会有所突破。

参考文献：

[1] OngM, Romano P, Edgington S, et al. Effectiveness of remote patient monitoringafter discharge of hospitalized patients with heart failure. The BetterEffectiveness After Transition–Heart Failure (BEAT-HF) randomized clinicaltrial. JAMA Intern Med 2016; DOI:10001/jamaintermed.2015.7712.

[2] Dharmarajan K, Chaudhry SI. New approaches to reduce readmissionsin patients with heart failure. JAMA Intern Med 2016; DOI:10.1001/jamainternmed.2015.7993.

[3] B?hmM, Drexler H, Oswald H, et al. Effect of implanted device-based impedancemonitoring with telemedicine alerts on mortality and morbidity in heartfailure: Results from the OptiLink HF study. European Society of Cardiology(ESC) 2015 Congress; September 1, 2015; London, UK. Abstract 5057.

[4] HindricksG, Taborsky M, Glikson M, et al. Implant-based multiparameter telemonitoring ofpatients with heart failure (IN-TIME): A randomised controlled trial. Lancet2014; 384:583–590.

（原标题：移动医疗时代悄然到来：院外远程监测真的不能改变心衰患者的预后吗？）