复旦大学附属中山医院：非计划再次手术管理提升医疗质量

2014年时，复旦大学附属中山医院的门诊量已达330万人次，住院病人手术量达到9.9万人次，内镜中心每年达10万人次，手术量5.8万人次。由于医院自身定位及在行业中的水平，决定了收治患者中高龄、危重、急诊、肿瘤等高危手术所占比例较大，特大、重大及器官移植手术例数明显上升。

如何在这种情况下，保证医疗质量与患者安全？我们的做法是，利用网络信息平台，“以患者为中心”为宗旨，全方位、全时段，信息化、精细化管理。

医院构建的医疗质量管理组织架构，分为院、科两级管理。院级由在“医院管理与安全委员会”领导下的多个分专业方向的委员会组成，各科室成立医疗质量安全小组，配合院级部门完成整家医院的医疗质量安全管理。

医院为实现全方位精细化管理，将日常医疗质量管理实践过程中需遵循的制度，分为十二大类，每一类中都有相应的子目录和子项目。现以“手术管理”一类为例，首先着重介绍非计划再次手术管理。

非计划再次手术管理覆盖了包括传统手术、内镜手术、介入手术等所有手术项目，特点是在信息化系统的支撑下，实时监控非计划再次手术的发生状况，由管理部门实时给予监控和督察。

从2006年开始，我们对全院的非计划再次手术这一项目进行专项管理，以期进一步提高手术医疗质量，减少其发生率；提高手术医师对手术安全性的警觉，吸取自己或他人手术失败的教训。利用信息系统，我们构建了监督、发现、督察、整改的全部流程。而且，我们始终坚持的原则是，这一专项管理的目的是督促提高，而不是惩罚。

但对那些已发生了非计划再次手术却拒不上报、拒不认真按时组织讨论和整改的当事人，我们也会给予全院通报批评，并根据情节严重程度给予处理，处理的严重程度甚至包括停止当事医师的手术资质。

以下是非计划再次手术专项管理流程：

在非计划再次手术发生后的三个工作日内，该治疗组的医师必须到医务处接待室申报，领取《非计划再次手术讨论总结表》，按表格规定内容，由第一次手术的主刀医师逐项填写。

在该患者出院、死亡或病情稳定后，该业务科室或所在病区，必须对该非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术讨论总结表》上。对参与讨论的人员有以下要求：不能仅由所在治疗组的医师讨论，而应以业务科室或所在病区为单位，科主任或主管医疗业务的副主任必须参加；医师人员不少于10人，其中高级职称者不少于3人，如果涉及科室规模相对较小，要邀请相关科室共同参加讨论；而且，第一、二次手术的主刀医师必须参加。

最后，我们要求最迟在非计划再次手术发生后的一个月内，将《非计划再次手术讨论总结表》上交医务处备案。

同时，由于非计划再次手术本身也是一次正规手术，所以必须完成相应的所有应办的手续和记录。包括：必须按要求填写相关的医疗文书和家属签字；必须在电脑的“手术预约登记系统”中详细填写相关登记信息；必须有麻醉记录单和手术记录。非计划再次手术必须作为一次新的手术进行指征判定。如术后出现严重并发症须再次手术的，也应当机立断，及时手术。

我们通过非计划再次手术管理系统，负责监督的工作人员定时打开电脑，就可接收到系统初步筛选出来的疑似非计划再次手术的案例，经人工核查和筛选，最终认定为非计划再次手术的，即通报给科室主任和当事的主刀医生。

经过专项管理，在全院手术量增大的同时，通过关注细节，提高医疗质量，保障医疗安全，非计划再次手术发生率明显下降，且实现了实际发生例数也大幅度下降。

（作者简介：孙湛，复旦大学附属中山医院医务处处长）

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