香港护士忘开呼吸机事件：不怕错，怕一错再错

近日，香港玛嘉烈医院公布一宗严重医疗事故：一名58岁男病人被转送到深切治疗部治理，数小时后神志不清，须以呼吸机协助呼吸，但一名护士在关机并调整呼吸喉的配件后，竟忘记重启呼吸机，病人约于一分钟后心跳停顿，经急救后恢复心跳，继续在深切治疗部留医，但最终不治离世。

根据相关媒体的进一步报导，我们可以看到这起护理不良事件发生后，香港医院及医院管理部门采取的一系列针对性处理措施：
院方

1.第一时间向病人家属解释事件，并向他们衷心致歉，承诺会为家属提供一切所需的协助，个案会转交死因裁判官跟进。

2.将事件经过呈报相关上级部门，并成立调查委员会，就事件成因作深入调查及作出改善建议，于8星期内向医管局总办事处呈交报告。

3.召开记者会，派出发言人，迅速将事件详细经过知会给媒体和大众。

4.提醒员工，要按既定程序指引使用呼吸机，并密切留意呼吸机的使用状态。
医院管理部门

事发三天后，香港食物及卫生局局长高永文也在会见传媒时表明态度：

1.对事件感到非常遗憾。

2.初步数据显示，当中或涉及人为错误。

3.局方已委派委员会至医院协助调查，报告于8星期内完成。

4.现阶段未能做出任何人事处分，须待医管局提交详细报告后再作决定。

5.若任何行政或专业人士须就事件负责，局方人事政策将会作出适当处理。

事实上，在这起医疗事故发生的两年前，玛嘉烈医院也曾发生同类医疗事故：两名护士涉嫌于转换病床时，拔取一名病人的呼吸器而导致该病人心跳停顿，其后不治。

由爱德华·墨菲提出的“墨菲定律”，相信大家都听说过。墨菲定律的原句是这样的：“如果有两种或两种以上的方式去做某件事情，而其中一种选择方式将导致灾难，则必定有人会做出这种选择。”简单说来，“墨菲定律”就是指，一件事只要可能出错，那么这件事就一定会出错。

发生在香港玛嘉烈医院的两起医疗事故，均在不同程度证明了“墨菲定律”的可信性。其实，不光在这所医院，在世界各国的医院乃至整个医疗行业，均无法避免类似的不良事件或者说医疗事故的发生。

从这个角度来讲，发生护理不良事件其实并不可怕，管理者应该有这种心理预期，不良事件是难免会发生的。可怕的是，不管在发生前或发生后，没有制定有效措施去防范其发生或再次发生。

正如香港食物及卫生局局长高永文所说：在任何医疗事故发生后，首要是找出根本原因，以设计预防方法，防范日后事件再次发生。

香港发生的这次护理不良事件，不管是事件本身还是对于事件的处理，都值得我们探讨和深思。特别是医院在面对护士工作中出现的疏漏，公开、客观进行通告、反省及处理的态度，以及事后对患者家属的及时安抚，对媒体的坦诚沟通，乃至对当事人的适当保护，均值得内地医院及护理管理者借鉴、参考。

（原标题：视角 | 香港护士忘开呼吸机事件：不怕错，怕不改！）