刘进教授：中国麻醉学科近期发展之我见

随着我国经济的发展(现每年GDP增长7.5%)和社会的进步(医疗卫生支出占GDP总量的比例每年以超过15%的增长)，我国整个医疗卫生的服务总量，当然也包括麻醉学科的工作总量将大大增加。预计到2020年，中国大陆每年的手术量将由现在的3500万例左右增加到5000万例；手术室外的麻醉可能将达到2000万例/年；每年1400万例分娩，越来越多的产妇将接受麻醉科医师提供的无痛分娩；疼痛，特别是术后急性疼痛、各种慢性疼痛、晚期癌痛、康复锻炼疼痛等将受到麻醉科医师和麻醉背景的疼痛专科医师们的普遍的关注与诊治；ICU病床将由现在的医院总床位数的2%左右增加到3-5%。

随着科学技术的进步和医疗水平的提高，我国临床麻醉的医疗质量也将显著提高。临床麻醉科将实现：

1、规范化/标准化。包括：住院医师培训、器械耗材和药品的配置，科室的管理和严格的主治医师(或责任医师)负责制等；

2、信息化/自动化。如麻醉信息系统/电子麻醉记录/智能药柜和机器人药品管理，网络视频教育等；

3、个体化/循证化。这主要是指越来越多的麻醉医师们，自觉地遵循从个体化医疗研究中所获得的证据进行规范化行医。

4、亚专业化。我国麻醉学科将首先设立心血管麻醉、小儿麻醉、疼痛诊疗、重症监测与治疗、体外循环的亚专科医师规范化培训。

5、可视化及床旁化，包括床旁抢救车、床旁困难气道车、床旁超声、床旁检验、床旁药库和血库等；

6、监测的连续无创化。如连续无创血压监测，术中经食管超声心动图、以及我们正在研发的经胸壁连续超声心动图等。这些进步都将大大提高我国临床麻醉医师的整体水平和工作效率。我们期望我国的麻醉死亡率由现在估计的全国平均1/3-5万降到1/10-20万。实际上现在我国相当一部分规模大，水平高的医院已经达到1/20万的发达国家水平。

在前述的临床麻醉工作总量大大增加和麻醉医疗质量显著提高的基础上，在大型教学医院的带领下，我们在学科建设上将逐渐实现以下五个转化：

刘进主委提出了五个转化。几本标志性的新书已经出版

一、由麻醉医师单打独斗的科室向人员充足，结构合理的大型临床平台科室转化。

确定麻醉学科人力资源配置的原则是我们当务之急的工作。麻醉学科的主要工作是手术室内的麻醉。因为许多手术间每天平均开放的时间超过8个小时，按每个手术床配备1.5-2.5麻醉科医师的方法已不再适应今天的情况。针对手术室内麻醉这一项工作，我们提出按照每2-3个手术科室的主治及以上的医师匹配1名麻醉科主治及以上的医师；对于一线医师，按照每个手术间每开放8小时配备1.5名住院医师和/或麻醉科护士。对于手术室外麻醉、PACU和ICU、疼痛诊疗、教学和科研等工作还应该另外配备相应足够的麻醉科医师。

今后是否同意麻醉科护士对风险较小且平稳的麻醉患者实施麻醉监测和记录正在讨论和辩论中。由于麻醉技术的进步和麻醉安全性的明显提高；由于人员平衡后麻醉科的住院医师/主治医师数量之比仅为1/6(住院医师只需5年，而主治医师将工作30年)，越来越多的麻醉科教授和医师们将同意麻醉科护士对风险较小且平稳的麻醉患者实施麻醉监测和记录。即使同意，我们认为也应该坚守以下5项原则：1、不能做麻醉操作；2、不能做医疗决策；3、必须在麻醉科主治医师(或责任医师)全面负责下进行麻醉前准备，辅助麻醉操作、监测和记录，麻醉后整理，麻醉后苏醒的护理等；4、不能有独立签字权；5、不能脱离其他麻醉科护理岗位。

二、麻醉科临床医师的培养由小作坊里师傅带徒弟的方式向大规模的住院医师规范化培训的方式转化。

我国已经决定将住院医师规范化培训作为国家制度，并将其所需费用纳入国家财政预算。国家卫生计生委决定从2014年开始试行，2015年全面展开，2020年全面完成。现已决定对接受培训的住院医师由中央财政每人每年下拨3万元，并要求地方财政每人每年配置2万元，每人每年总计可获得国家财政的5万元支持。麻醉学科的住院医师规范化培训将实施3+2的模式，即3年的住院医师规范化培训和2年的亚专科医师培训。3年的第一阶段住院医师规范化培训包括6个月的非麻醉临床科室、3个月疼痛诊疗、3-6个月ICU和21个月的临床麻醉各亚专科轮转培训。结束第一阶段培训的住院医师可自愿再接受2年的第二阶段亚专科住院医师培训。

麻醉学科目前初步决定设立心胸血管麻醉、小儿麻醉、体外循环、疼痛诊疗和重症医学等5个亚专科。其中临床麻醉的2个亚专科包含6个月的非麻醉临床科室，6个月ICU和12个月的亚专科麻醉轮转培训。这个制度保证了所有的医学院毕业生在独立行医之前都接受住院医师规范化培训，在此后的独立行医期间都能够规范化行医。在教学医院将对科学研究和教学确实感兴趣且有能力者(约占5-10%)，科室将努力把他们培养为医师背景的科学家和教育家。现在我国许多医学院已将专业学位硕士研究生与住院医师第一阶段规范化培训接轨。专业学位的硕士生毕业时可获得研究生毕业证、医学硕士学位证书、执业医师资格证书和住院医师规范化培训结业证书。

三、由满足于麻醉的安全向提高围手术期安全和改善麻醉患者长期转归的围手术期医学转化。

四、由满足手术和有创检查患者的无痛苦向麻醉科主导的，多学科联合的“无痛医院”的建设。

五、由以发表论文为目的的科研向以“4S”为终点的转化医学研究转化。

我们提出转化医学研究应该按照4B+4P=4S的原则进行。4B即from bedside，to bench，back to bedside，with better out come(问题来自于临床，通过实验室研究，迅速把研究结果用于临床，而且获得更好的临床效果)；从实验室回到临床需要有4P，即newproduct(新的产品)，newprocedure(新的手术、诊断、治疗方式)，newprotocol(新的指南)和newproof(新的证据)。只有这4P，才会有新的行医方法，而新的行医方法还必须带来betteroutcome。Better out come必须以4S为金标准来做最后的判断：save more life(挽救更多人的生命和延长病人的寿命)；save higher quality of life(提高病人的生存质量)；savemoremedicalresources(节约医疗资源)；satisfy morepatients(让病人更满意)。只有按照4B+4P=4S原则开展医学研究，才能真正以病人为中心，做好转化医学的研究。我们相信今后我国会有更多更好的基础和应用基础研究成果产生，我们也一定会有更多的“中国智造”的麻醉学科新产品，新方法、新指南和新证据。我们将有计划地通过组织更多的前瞻性、大样本、多中心(多国家)、随机分组、(安慰剂)对照、长期随访的临床研究来证明应用这些新的研究成果，改变我们麻醉科医师的行医，能够延长患者寿命、提高患者生存质量，节约医疗资源和提高患者满意度。

在做好上述工作的过程中，我国麻醉学科在世界同行的影响力和知名度也将大大提高。到2020年，中国可能将是世界上每年实施麻醉最多的国家。我们相信通过全国麻醉学科医师5-10年的努力，我们可以：完成1-2个将用于修改国际指南的临床研究；研发几个外国也使用的产品；培养30-40名国际学术讲者；发表一批引用率较高的英文论文；全国麻醉年会更加国际化；举办更多较大型的国际性学术会议；创建一批麻醉学科亚专业的国际学术组织；建设几个国际培训中心；中国的麻醉科医师将在国际组织中担任更多更高的职务。

本文作者为中华医学会麻醉学分会主任委员，四川大学华西医院麻醉科主任刘进教授